Manualmedizin als synoptisches und minimalistisches Konzept

H. Biedermann, Antwerpen
 

Wenn man ein Buch über Manuelle Medizin  bei Kleinkindern in die Hand nimmt, erwartet man legitimerweise etwas über die Diagnostik und Therapie von Problemen dieser Altersgruppe. Dies wird auch in den folgenden Seiten darzustellen versucht.
Aber dieser Teil des Buches ist nur die Basis, sozusagen der Pflichtteil des Programms. Ungleich bedeutender und  unabdingbar für das Verständnis der Wichtigkeit, Kleinkinder zu behandeln ist der Ausblick darauf,  welche Spätfolgen eine unbehandelte KISS- Problematik Jahre später nach sich ziehen kann. Nur aus der Kenntnis dieses Zusammenhangs kann die Berechtigung dafür gezogen werden, bei Neugeborenen und Kleinkindern so ‚banale‘ Symptome wie eine Schiefhaltung des Kopfes oder eine ganz diskrete Minderbenutzung einer Extremität oder Körperhälfte überhaupt als pathologisch einzustufen und behandeln zu
wollen.
Manualmedizin sollte nicht als Behandlungstechnik mißverstanden werden. Ihren Anspruch auf umfassende funktionelle Beurteilung biomechanischer Störungen kann sie nur in vierdimensionaler Sichtweise einlösen: neben der räumlichen Analyse muß die Berücksichtigung des Zeitfaktors als vierte und mitunter wichtigste Dimension stehen. Nur dann verflacht manualmedizinisches Denken nicht zu reinem „Einrenken“, nur dann wird der enorme Zugewinn deutlich, den die Manualmedizin nicht zuletzt bei vielen auf den ersten Blick neurologisch dominierten Problemfeldern liefern kann. Morphologisches und funktionelles Denken müssen Hand in Hand gehen, sie schließen einander nicht aus. Diese Herangehensweise ist aber für viele – noch – neu und ungewohnt. Deshalb nimmt es auch nicht Wunder, daß manch einer, der mit den teilweise verblüffenden Effekten manualmedizinischen Handelns konfrontiert ist, förmlich davor zurückscheut. „Dann muß ich Ihnen ja die Hälfte meiner Kinder schicken“ – ist nicht selten die Reaktion von skeptischen Pädiatern auf die räsentation unserer Ergebnisse. Eine bessere Perspektive scheint mir zu sein, derartige funktionelle Diagnose- und ehandlungsmethoden in der Zukunft in den kinderärztlichen Standard mitaufzunehmen.

Hier soll keine ‚Gebrauchsanweisung für das Einrenken von Kleinkindern‘ gegeben werden. Das Propagieren dieser oder jener Behandlungstechnik ist ganz explizit nicht Zweck dieser Veröffentlichung. Viel zu viel wird allerlei aktuellen Mode- Behandlungslehren hinterher gerannt, die in den allermeisten Fällen nur alten Wein in neuen Schläuchen anpreisen. Wer sich die Mühe macht, auf Flohmärkten und in den – immer selteneren – medizinischen Antiquariaten nach den Kompendien von gestern und vorgestern zu suchen, wird erstaunt sein, wie viel von dem, was ihm eben als der letzte Schrei angepriesen wurde, schon in Büchern zu finden ist, die fünfzig oder hundert Jahre alt sind.
Natürlich hatten die Autoren damals andere Erklärungsmuster für ihre Erfolge; stand beim einen die "Verbesserung der Säftezirkulation“[Naegeli, 1953 #244] im Mittelpunkt, spricht der nächste über das „Nervenkneten“[Reinert, 1920 #272] und ein dritter über die Entfernung von Widerständen aus der Leitungsbahn (mit dem abschließenden Ausruf: „Nerven gut – alles gut“ [Forster, 1935 #1642]). Heute, im Zeitalter der Informatik, interpretieren wir unsere Handlungsanweisungen unter kybernetischen Gesichtspunkten und sprechen von „Inputregulierung“ oder „Rezeptorenbeeinflussung“. All diese Hiflskonzepte haben ihren Wert – zeitgebunden. Ob wir in fünfzig Jahren noch mit denselben Paradigmen arbeiten werden, mag bezweifelt werden; die Behandlung wird sich deshalb kaum ändern.Spätestens seit Thomas Kuhns[Kuhn,  #1631] Veröffentlichung zur Struktur der wissenschaftlichen Revolutionen, in der er den so überstrapazierten Begriff des Paradigmenwechsels prägte, sollte deutlich geworden sein, daß sich keine Wissenschaft von diesem Problem lossagen kann, und die Medizin schon gar nicht. Ob wir es wollen oder nicht: die Medizin – zumindest sobald und solange sie sich das Heilen von Kranken zum Ziel gesetzt hat – ist eben keine ‚exakte‘ Wissenschaft, sondern bestenfalls eine empirische Methode, die sich recht eklektizistisch ihre Erklärungen links und rechts zusammenstiehlt. Wie gerne würden wir, Stein auf Stein dem Fundament wissenschaftlicher Erkenntnis hinzufügend, uns bis auf höchste Höhen hinaufmauern, aber leider – so ging’s nicht, und so
wird’s nicht gehen. Diese Methode ist bestenfalls geeignet, bekannte nicht- optimale Verfahren zu optimieren; wirklich Neues tut sich dem so Suchenden nicht auf. Oder, um es mit Einstein zu sagen: „A theory can be proved by experiment,  but no path leads from experiment to the birth of a new theory”
 
 

Warum erst jetzt?

Wer sich mit etwas so Wichtigem wie den Kleinkindern beschäftigt sollte sich immer daran erinnern, daß er nur ganz selten der erste ist, dem etwas auffällt. Babys werden konstant beobachtet, jede noch so triviale Regung kommentiert. Wie ist also zu erklären, daß man nicht schon viel früher auf die Zusammenhänge gestoßen ist, die hier unter dem Begriff KISS subsummiert werden? Warum ist ein Krankheitsbild, das angeblich eine solch grundlegende Bedeutung für die gesamte sensomotorische  Entwicklung hat, nicht schon viel früher
beschrieben worden?
Mehrere Phänomene spielen hier eine Rolle:
Zum einen ist das Wissen um den frühkindlichen  Schiefhals und seine Entstehung schon über 200 Jahre alt. Andry erklärte zu dem von ihm 1741 geprägten Begriff Orthopädie, er wolle damit „den Vorsatz ausdrücken, den ich mir vorgenommen habe, nemlich verschiedene Mittel zu lehren, bey den Kindern die Ungestaltheiten des Körpers zu verhüten und zu verbessern“[Andry, 1987 #370]. Zum anderen – und das ist auch wichtig im Hinblick auf die Frage, warum solch ein altes Wissen so lange verschüttet blieb – treten viele gesundheitliche Probleme von Kleinkindern heute zurück und machen so den Blick für die eher subtilen Symptome der KISS-Kinder erst frei. In Zeiten, wo jede Milchflasche noch das Risiko einer Tuberkulose barg und
Fehlernährungen mehr Haltungsschäden auslösten als jede Wirbelsäulen-bedingte Skoliose waren diese Probleme so massiv, daß die Aufmerksamkeit kaum den langfristigen und subtilen Entwicklungsproblemen der KISS-Kinder galten.

Erst als dieses weiße Rauschen viel dramatischerer Gesundheitsprobleme durch die Erkenntnisse der modernen Ernährungswissenschaft und Hygiene zurückgedrängt worden war, wurde der Blick auf diejenigen Probleme gelenkt, die fast nie primär lebensbedrohlich sind, aber in ihren langfristigen Konsequenzen nicht unterschätzt werden sollten. Diese historisch gewachsene Situation ist auch ein  Grund dafür, daß die KISS- Symptome von etlichen Pädiatern auch heute noch eher bagatellisiert werden. Denn auch als die primären
Symptome der frühkindlichen Asymmetrie nicht wahrgenommen worden waren kamen die späteren Konsequenzen durchaus zum Tragen.
Hier ist die Auswertungen der Anamnesen von Schulkindern, die z.B. wegen Kopfschmerzen zu Vorstellung kamen interessant: Ein Großteil weist in der frühkindlichen Entwicklungsphase typische Zeichen einer KISS- Problematik auf. Bei über der Hälfte dieser Kinder finden sich im Vorsorgeheft Einträge wie ‚Schiefhaltung‘, ‚Gesäßfaltenasymmetrie‘ oder ‚therapiebedürftige motorische Auffälligkeiten‘.
Etliche andere Symptome treten erst bei der Befragung der Eltern zutage, wie z.B. Schlafstörungen, Schreiattacken, Dreimonatskolien und andere, eher bagatellisierte Hinweise auf eine cervicogene Störung. Eine entsprechende Auswertung unserer Fälle wird zur Zeit vorbereitet. Dieser fast immer zu findende Zusammenhang wird aber nur erkannt, wenn explizit danach gesucht wird.
 

Symptomen- Mimikri: von KISS zu KIDD

Kennzeichnend für alle pathogenetischen Faktoren, die über funktionelle Dysregulation wirken ist die Tatsache, daß ihre Effekte erst mit großer Latenzzeit zutage treten. Damit sind sie automatisch in eine komplexe Interaktion mit all denjenigen Einflüssen eingebunden, die in der Zwischenzeit auf das betreffende Individuum einwirkten. Um diese zusätzlichen Faktoren auszublenden, muß man ausreichend große Fallzahlen in eine Untersuchung einbeziehen. Selbst dann aber kann man nur Trends vermuten, nicht aber die Sicherheit
bieten, die in Doppelblindstudien erreicht werden kann, dann aber eben mit Verzicht auf die damit nicht erfaßbaren komplexeren Zusammenhänge. Mit diesem Problem muß man leben; eine Lösung dieses Widerspruchs kann nur in der kritischen Diskussion der Kriterien gefunden werden, die solchen Nachweis- Studien zugrunde gelegt werden.
 
Nicht zuletzt deshalb bleiben hier auch einige Teile dieses Buches offen und bewußt unterhalb der an Nachweis- Studien anzulegenden Kriterien angelegten wissenschaftlichen Schwelle. Es ist durchaus beabsichtigt, daß  vieles thesenhaft bleibt. Sinn einer Veröffentlichung zum Thema Manualmedizin bei Kindern zu diesem Zeitpunkt ist es nicht zuletzt, den an Forschung und Verifikation Interessierten diejenigen Gebiete aufzuzeigen, wo sich aufgrund der gesammelten klinischen Erfahrung eine Vertiefung anbietet.
Wenn man die wenigen Arbeiten zu diesem Thema methodenkritisch analysiert wird man schnell feststellen, daß ein ‚harter‘ Nachweis der Effizienz von Manualtherapie bei Kindern noch nicht erbracht ist. Das soll nicht heißen, daß wir nicht vieles wissen und auch mit diesem Wissen sinnvoll klinisch arbeiten können. Man muß die Meßlatte, die man an eine solche noch zu erstellende Studie legen will, realistisch gestalten. oppelblindstudien
scheitern schon an der Art der Therapie, die eine Trennung von zu verabreichender Therapie und Therapeut unmöglich macht. Deshalb ist auch die Mittelung der Behandlungergebnisse über viele Behandler so schwierig. Man kann nicht einen beliebigen Therapeuten in bestimmten Techniken unterrichten, ihm ein Diagnosekompendium in die Hand drücken und dann davon ausgehen, daß vergleichbare Ergebnisse dabei erzielt werden können. Es werden also bestenfalls Tendenzen erkennbar sein, deren Übertragbarkeit auf einen
individuellen Behandler eben auch individuell überprüft werden muß.

Die Beobachtung gerade der Kleinkinder mit KISS-Symptomatik hat gezeigt, daß den leicht als vertebragen erkennbaren Faktoren meist andere, nicht unmittelbar erkennbaren Faktoren meist “biomechanisch gefärbte'‘ Probleme vorausgehen. Viele der Kinder, die mit vier oder fünf Monaten eine zunehmende Asymmetrie entwickeln und dadurch zur Manualtherapie überwiesen werden hatten vorher 3-Monats-Koliken oder waren als Schreikinder das Kümmernis von Eltern und Kinderarzt.
Im Laufe der Zusammenarbeit mit den Pädiatern stellen wir immer wieder fest, daß diese zu Anfang vor allem die schiefen Kinder schicken; in der weiteren Kooperation entwickeln etliche dann eine Sensibilität dafür, wo sich gerade bei den so schwer zu behandelnden Schreikindern eine manualtherapeutische Intervention anbietet. Die Asymmetrie ist in diesem pathogenetischen Kontext fast schon ein Spätsymptom und andere – durchaus unspezifischere Probleme gehen ihr Wochen und Monate voraus. Man kann sie auch dann
schon finden in aller Regel, aber man muß danach suchen. Das ist der Grund für die oben angeführte Entwicklung, daß Kinderärzte erst über den offensichtlich schiefen Kinder an die Problematik geraten und dann erst die Frühzeichen richtig einzuschätzen lernen.

Genauso wie in dieser Anfangsphase vor Einsetzen der eigentlichen Asymmetriesymptome so ist auch in der Zeit nach der Vertikalisierung der Zusammenhang zwischen (Rest-) Beschwerden und einer eventuellen Funktionsstörung der Wirbelsäulenpole nicht ohne weiteres ersichtlich. In der Zeit um den ersten Geburtstag – bei Mädchen in der Regel etwas früher als bei Jungen – scheint sich die Schiefheit spontan zurückzubilden. Auch wenn nichts unternommen wird, verschwinden viele  Haltungseinseitigkeiten, die die Eltern vorher
beunruhigten.
Daraus wird dann verständlicherweise oft geschlossen, daß die eigentliche Ursache der Asymmetrie auch spontan verschwunden sei. ‚Kleine‘ Restauffälligkeiten – vor allem eine eingeschränkte Kopf- Seitneigung – werden bagatellisiert. Weiter unten wird ausführlicher auf dieses Problem eingegangen werden: welche Symptome müssen ernst genommen und genau verfolgt werden, welche kann man etwas großzügiger interpretieren, wo ist ein funktioneller Zusammenhang mit vertebragenen  Störungen anzunehmen und als
Therapieansatz verwendbar und wo ist er wenig wahrscheinlich. Diese Fragen müssen zu ihrer Beantwortung in einen klinischen Zusammenhang gestellt werden. Es gibt zu ihrer Beantwortung keinen eindimensionalen Meßparameter, der uns darüber informierte. Wichtig ist nur deutlich zu machen, daß die in der Neugeborenenphase das klinische Bild dominierende Asymmetrie jetzt eine viel untergeordnetere Rolle spielt.
Beim Durchsehen der Fotoalben und bei genauer kinesiologischer Prüfung kann man Symptome für Seitendifferenzen finden, aber gerade im Schulalter sind es mehr die Zeichen der Dysgnosie und Dyspraxie, die am auffälligsten sind. Durch sie werden die Kinder im Kindergarten oder der Schule auffällig und beim schulpsychologischen Dienst oder der Frühförderung vorgestellt.
Legt man die Liste der Auffälligkeiten, die für POS- Kinder beschrieben werden, neben die unserer KIDD- Kinder, fallen die Parallelen auf (vgl. auch den kasuistischen Bericht der Mutter von Kevin). Ruf- Bächtiger weist zu recht darauf hin, daß „Mit der Feststellung, daß ein Kind eine ADD, eine MCD oder ein POS habe, ist noch gar nichts gewonnen. Dies ist keine Diagnose, sondern ein Sammelbegriff und vergleichbar der Feststellung, daß ein Kind Fieber hat“[Ruf-Bächtiger, 1995 #1628]. Ähnliches gilt für die senso-motorischen
Dyskybernesen [Flehmig, 1979 #384; Coenen, 1996 #1650].Man sollte sich auch immer bemühen, ein gut Teil dieser Phänomene im Kontext charakterieller Entwicklung zu begreifen. Wer ganze Familien mitbetreut ist immer wieder verblüfft über die Parallelen in Haltung und Bewegung, die ein aufmerksamer Beobachter
zwischen Vater und Mutter einerseits und den Kindern andererseits feststellen kann. Und nicht umsonst hat der Begriff „Haltung“ eine körperbezogene und eine seelische Bedeutungsebene...
In dieser Spannung zwischen dem Akzeptieren individueller Charaktereigenschaften und dem sensiblen Aufspüren behandelbarer und behandlungspflichtiger Probleme bewegt man sich, will man den Kindern und ihrem Entwicklungsportential gerecht werden.

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