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Vertebragene
Störungen bei Kindern: Akutsymptomatik und Langzeitwirkungen
H. Biedermann, Antwerpen Reicht schon bei Erwachsenen der Einfluß vertebragener
Funktionsstörungen weit über das Achsenorgan hinaus, ist dies
bei Kindern noch viel ausgeprägter der Fall. Kaum ein Kind klagt über
„Verspannungen im Nacken“, wie wir das von unseren erwachsenen Patienten gewohnt
sind. Nicht zuletzt deshalb ist es oft auf den ersten Blick wenig einleuchtend,
an eine funktionell vertebragene Ursache bei manchen pädiatrischen
Beschwerdebildern zu denken. Auch bei Erwachsenen fallen Problemzone und
Schmerzbereich nicht notwendigerweise zusammen; eine Fehlstatik kann Kopfschmerzen
unterhalten, eine Verspannung der Nackenmuskeln eine Epicondylitis vortäuschen.
Je jünger ein Patient ist, desto mehr aber gilt dies. Schon 1964 schrieben
Lewit & Janda: „Es ist beachtenswert, daß bei Kindern, bei denen ja
direkte Beschwerden von Seiten der Wirbelsäule viel seltener sind als
bei Erwachsenen, die Erfolge der Vertebraltherapie besser sind als bei Erwachsenen.
Es mag dies so zu erklären sein, daß bei Kindern die große
Kompensationsfähigkeit der Wirbelsäule zwar Schmerzen im Bereich der
Wirbelsäule vorbeugt, die vegetative Labilität der Kinder jedoch indirekt
vertebragen mitbedingte vegetativ- vasomotorische Erscheinungen hervorruft.“[Lewit,
1964 #211] Sie hoben damals vor allem auf Kopfschmerzen und damit verbundene
Beschwerden ab. Man sollte glauben, es sei heute allgemein bekannt, wie gut
gerade der kindliche Kopfschmerz bzw. die kindliche Migräne auf manuelle
Therapie ansprechen. Es stimmt dann immer wieder traurig, wenn auch im neueren
Schrifttum oft davon keine Kenntnis genommen wird (vgl., als Beispiel für
viele [Michaelis, 1995 #1640]). Hinzu kommt, daß erst die Interaktion
zwischen genetischer Grundausstattung und Umweltreizen die individuelle
Entwicklung bedingt. Eine Kopfschiefhaltung im ersten Lebensmonat – aus
welchen Gründen auch immer – kann zu einer Schädelasymmetrie führen;
schon beim Schulkind kommt es schon aus entwicklungsphysiologischen Gründen
kaum zu einer solch dramatischen Reaktion. Die frühkindlichen Asymmetrien
Die Frage, ob eine fixierte Schiefhaltung beim Säugling therapiert werden
soll, wurde und wird kontrovers diskutiert. Die Zahl derer, die dies als
„physiologische Skoliose'' bezeichnen und für nicht therapiewürdig
halten wird geringer[Gladel, 1977 #627]. Buchmann hat darauf hingewiesen:
„Der Tatbestand einer Seitknickasymmetrie in der Kopfgelenkregion eines Kindes
... sagt eigentlich nicht viel“', aber er fügt dem hinzu „Erst das
Vorhandensein weiterer Zeichen ... kann eine unmittelbare Behandlung ...
notwendig erscheinen lassen''[Buchmann, 1992 #54]. Wie sehr die Symmetrie
als Qualität an sich für unseren Lebenserfolg wichtig ist, zeigt nicht
zuletzt ein Blick in die neuere Literatur. Dabei wird sowohl auf die Außenwirkung
als auch auf die Ökonomie der neuralen Organisation abgehoben[Enquist,
1994 #381; Kirkpatrick, 1994 #411]. Møller & Swaddle[Møller,
1997 #1230] weisen in ihrer Monographie an einer Vielzahl von Tierversuchen
nach, daß eine enge Korrelation zwischen evolutionärem Erfolg und Symmetrie
zu finden ist. Es dürfte also nicht verfehlt sein, die Symmetrisierung
einer kleinkindlichen Haltung und Bewegung schon dann therapeutisches Ziel
anzuerkennen, wenn die sonstigen klinischen Auffälligkeiten noch gar
nicht mit in die Untersuchung einbezogen sind. Wie schon der häufig
benutzte Ausdruck muskulärer Schiefhals suggeriert[Binder, 1987 #371;
Bruckner, 1990 #50; Tse, 1987 #319; Wirth, 1992 #343] sehen viele Autoren in der
Muskulatur den Hauptschuldigen; auch Vojta postuliert für den Schiefhals
des Neugeborenen primär myogene Gründe[Vojta, 1983 #325] (vgl.
auch [Slate, 1993 #449; Suzuki, 1984 #452; Hagena, 1986 #166; Koulalis,
1968 #199]). Wilhelm stand mit seinem Hinweis auf intrauterine Schädigung
der Wirbelkörperwachstumszonen unserem pathogenetischen Modell schon
recht nahe[Wilhelm, 1955 #342] (vgl.[Tom, 1987 #310]). Bobath wies auf die
cerebralen Schäden als Ursache von abnormen Haltungsreflexen und damit
asymmetrischer Entwicklung hin[Bobath, 1967 #37]. Mau vermutete Bindegewebsschwäche
und Muskelstoffwechselstörungen, wies aber darauf hin, daß „die
Ätiologie der Säuglingsskoliose vorerst unverändert im Dunkel gehüllt'
bleibt“[Mau, 1962 #227; Mau, 1979 #229; Davids, 1993 #377]. Gerade in den
letzten Jahren wird aber auch die vertebragene Komponente mehr und mehr
betont (z.B. [Dubousset, 1986 #378]). Das KISS-Syndrom Über die
KopfgelenkInduzierten SymmetrieStörungen (KISS-Syndrom) wurde schon an anderer
Stelle berichtet (z.B. [Biedermann, 1991 #25]). Das KISS-Syndrom stellt eine der
wichtigsten Indikationen gezielter ärztlicher Manualtherapie bei Kleinkindern
dar. Der frappante Erfolg dieser Therapie beim frühkindlichen Schiefhals
hat meines Erachtens den Terminus „muskulärer Schiefhals'' ebenso obsolet
gemacht wie Redressionsverbände für Kleinkinder mit C- Skoliosen
oder die Helmbehandlung von Schädelasymmetrien[Draaisma, 1997 #1229; Clarren,
1981 #1231]. Es ist eben nicht der verkürzte oder durch ein Hämatom
geschwollene M.sternocleidomastoideus ist, der die Symptomatik unterhält,
sondern die parallel dazu eingetretene Traumatisierung der Kopfgelenke.
Der Muskel ist nur ein von außen gut sichtbares Co-Symptom der traumatisierten
Nackenregion. Begünstigt wird diese Sichtweise zudem dadurch, daß
in manchen Fällen eine Fibrose des M.sternocleidomastoideus eintritt und
diese unzulässigerweise als lineare Verlängerung eines initialen
Haematoms interpretiert wird. Es ist zu hoffen, daß die operative Vorgehensweise
in der Zukunft den wenigen Fällen vorbehalten bleibt, wo eine konservative
Therapie nicht zum gewünschten Ergebnis führt. Aus unserer Praxis
mußten nur sieben Kinder operiert werden (± 0,1 %) und diese waren
erst spät, d.h. lange nach der Vertikalisierung mit entsprechender
Fixierung der Situation in Behandlung gekommen. Diese Gruppe stellt eine
verschwindend kleine Minderheit dar, die zwar nicht negiert werden sollte, aber
auch kein Behandlungskonzept für die überwältigende Mehrzahl der
Fälle abgeben kann. Es sollte auch nicht vergessen werden, daß
die Myotomie nichts an der immer in diesen Fällen nachweisbaren massiven
Symmetriestörung im eigentlichen Kopfgelenkbereich ändert. Beim
Forschen nach den Ursachen der Asymmetrien stößt man auf drei Komplexe:
– Die `Schieflagekinder' kann man in der Regel recht gut abgrenzen, nicht
zuletzt durch die praenatale Sonographie. Die Mütter berichten auch
meist, daß die Kinder in den letzten Wochen vor der Geburt kaum mehr
gestrampelt hätten. Diese Kinder kommen dann z.B. mit der Gesichtsasymmetrie
auf die Welt. Hier wird die Asymmetrie meist sofort nach der Entbindung
diagnostiziert. – Mit dieser Gruppe überschneidet sich diejenige der
Kinder mit Geburtstrauma: natürlich wird ein intrauterin schiefes Kind
leichter ein zusätzliches Trauma erleiden, wenn es gegen seine verkürzte
Seite entwickelt wird. Insofern ist die Differenzierung problematisch. Meines Erachtens
sind gerade die Säuglinge mit Sternocleido- Hämatom doppelt getroffen:
der Muskel war schon intrauterin verkürzt und wird dann beim Entbinden
zusätzlich traumatisiert, genau wie die – ebenso schiefen – Kopfgelenke.
– Doch oft ist das Geburtstrauma auch alleine verantwortlich, z.B.
traumatisiert durch eine lange Austreibungsphase oder die Verwendung von
Extraktionshilfen. Bei diesen Kindern entwickelt sich die Symptomatik in
den ersten vier bis sechs Wochen nach der Geburt. Sie fallen meist bei der
U3 auf, werden dann einer Physiotherapeutin vorgestellt und kommen später
in manualtherapeutische Behandlung. – Schließlich gibt
es noch die Gruppe der Kinder mit Trauma nach der Geburt. Hier gibt es eine
große Dunkelziffer. Man kann sich vorstellen, daß es für Vater
oder Mutter nicht sehr angenehm ist, zuzugeben, daß einem z.B. das
Kind vom Tisch gefallen ist. Ich habe schon mehrmals erlebt, daß mir
nach der Konsultation von einem Elternteil das dann telefonisch gebeichtet
wurde. Dazu kommt, daß natürlich die Kinder, die motorisch schon gehandicapt
sind, auch eher stürzen. Eine ‚echte‘ KISS-Symptomatik kann sich in diesen
Fällen ab er nun entwickeln, wenn das Trauma ganz früh, d.h. unserer
Erfahrung nach vor dem 3-4. Monat abgespielt hat. Leitsymptome: Asymmetrie
und opisthotone Haltung Wann sollte man bei Kleinkindern an eine vertebragene
Störung denken? Ein wichtiger Hinweis wird von der Asymmetrie in der
Anamnese gegeben; bis zum dritten Monat ist dieses Symptom allein aber nicht
sehr präzise. Wir raten deshalb im ersten Trimenon zum Abwarten; Ausnahmen
sind Babies, die schlecht schlafen, kaum im Bettchen zur Ruhe zu bringen sind.
Hier ist es sinnvoll, die HWS zu untersuchen und zu behandeln, um Kind und
Eltern diese Belastung zu ersparen. Wenn die Kopfkontrolle der Kinder suffizient
ist – und das ist meist um den dritten Monat der Fall – wächst die
diagnostische Bedeutung der asymmetrischen Kopfhaltung. Hinzu kommt das
forcierte Rückbeugen des Kopfes in eine opisthotone Haltung und die Empfindlichkeit
im Hals- Nackenbereich. All diese Zeichen sind letztendlich Ausdruck eines
Ausweichens vor einer schmerzhaften Kopfposition; während dies bei
ausgebildetem Skelett keine wesentlichen morphologischen Konsequenzen hat,
führt es beim Kleinkind ganz schnell zu teilweise eindrucksvollen Schädelasymmetrien,
die aber wieder zurückgehen, wenn rechtzeitig behandelt wurde. Ähnliches
kann man bei Frühgeborenen beobachten, die mehrere Wochen beatmet werden
mußten, und die dabei nicht regelmäßig umgelagert wurden;
auch diese Kinder haben meist deutliche Haltungsasymmetrien, die nicht selten
physiotherapeutischer Behandlung bedürfen. Die Symptome der Asymmetrie
können nun verschiedene Ausprägung und Reichweite haben (vgl.
katamnestische Auswertung Kap. xx): – Schiefhaltung des Kopfes bis zur Zwangshaltung
– Kopfhalteschwäche – Opisthotonus- Äquivalente – Asymmetrie des Bewegungsmusters
– einseitige und fixierte Haltung des Rumpfes – asymmetrische und fixierte Haltung
der Extremitäten – Mindermotorik einer Seite oder einer Extremität –
Schlafstörungen, Schreien im Schlaf – `Haare- Raufen', bzw. hohe Tastempfindlichkeit
des Nackens – Gesichtsasymmetrie – Schädelasymmetrie, ungleichmäßiger
Haarabrieb durch einseitige Lage (`KISS-Fleck') – einseitige Hüftreifungsstörungen,
einseitige Abspreizhemmung der Hüften – Glutaealfaltenasymmetrie – Sichelfußstellung
Gerade die Hüftreifungsstörungen brachten bei vielen der uns vorgestellten
Kinder den Stein ins Rollen. Über eine Glutaealfaltenasymmetrie kam
das Kind dann zum Kinderorthopäden für die sonographische Untersuchung
der Hüften, und dann direkt oder via PhysiotherapeutIn zu uns. Extremfälle
der Mindermotorik einer Extremität sind die Erb‘schen Lähmungen. Bei
denen, wo keine Kontinuitätsdurchtrennung der Nerven vorliegt, kann
die dosierte Manualtherapie den Behandlungserfolg beschleunigen bzw. ermöglichen[Harris,
1991 #394]. Wir überblicken einige Dutzend Kleinkinder mit Erb‘scher
Parese, bei denen man durch die adjuvante Manualtherapie zumindest eine
Beschleunigung der Entwicklung zu beobachten glaubte. In Anbetracht der wenig
aufwendigen Therapieform sollte man aber die gezielte manuelle Behandlung der
Kopfgelenke bei diesen Kindern nicht vergessen. Es ist für einen Kinderarzt
ein Leichtes, sich durch vorsichtige Prüfung der Kopfbeweglichkeit und
der Palpation der suboccipitalen Muskelansätze davon zu überzeugen,
ob die obere HWS hier mit eine Rolle spielt. Hat man hierbei eine Asymmetrie
der Bewegungsumfänge (am empfindlichsten ist die Neigung) festgestellt,
lohnt es sich, die weitere Symptomatik unter dem Blickwinkel cervicogener
Kausalität zu betrachten. Man kann zwar durch Physiotherapie deutliche Besserungen
erreichen; die Erfahrung hat aber gezeigt, daß eine Neigungsasymmetrie
meist nicht alleine dadurch zum Verschwinden zu bringen ist, und diese Kinder
später weit gehäuft Rezidive haben bzw. die unten geschilderten Symptome
späterer Lebensabschnitte aufweisen. Ein dänisches Team wies auf die
weitreichenden Nachwirkungen schlechter motorischer Entwicklung im ersten
Lebensjahr auf die spätere Entwicklung hin[Jensen, 1988 #405]. Immer
wieder berichten die behandelnden Physiotherapeuten, daß die Kinder nach
Manualtherapie schnellere Fortschritte machen, und vorher unüberwindliche
Klippen plötzlich therapierbar werden. Beim `typischen' KISS-Baby muß
man noch in knapp 60% der Fälle weiter physiotherapieren, dann meist
modifiziert und schneller zum Ziel kommend. Bei fast der Hälfte ist
eine intensive Therapie nicht mehr vonnöten. Vierdimensionale Manualmedizin
Neben der topographisch- anatomischen – d.h. dreidimensionalen – Einordnung vertebragener
Funktionsstörungen muß auch die Einbettung in die Ontogenese als vierte
Dimension in die Beurteilung eingehen. „Die Wirbelsäule des Erwachsenen
wird von den Versäumnissen der Jugendzeit geprägt“[Junghanns,
1986 #737]. Wenn man sich der weit ins Erwachsenenalter hineinreichenden
Konsequenzen von WS- Funktionsstörungen im Kleinkindalter bewußt ist
gewinnen diese eine ungleich größere Bedeutung als ihre primär
oft wenig eindrucksvolle Symptomatik vermuten ließe. Natürlich
ist nicht jedes Kind mit Adaptationsproblemen ein Fall für die WS- Manualtherapie;
wenn solch eine Entwicklung lange genug eingewirkt hat, verselbstständigt
sie sich auch und kann weiterbestehen lange nachdem der ursprünglich
verursachende Faktor verschwunden ist. Viel von dem oben Berichteten legt
der Eine unter Minimal cerebral damage, der Andere unter zentraler Entwicklungsverzögerung
ab. Da die manuelle Therapie nicht aufwendig ist (sieht man vom obligaten
Röntgenbild der HWS ab) sollte man im Zweifelsfall lieber den Versuch machen,
wenn die Symptomatik `paßt', als sich mutwillig dieses einfachen Behandlungsansatzes
zu begeben. Wann paßt sie? Über die frühkindliche Anamnese
wurde schon gesprochen. Sie kann uns Hinweise geben, die man anhand der
Untersuchung verifizieren sollte. Ein wichtiger Punkt ist die Haltung der
Kinder. Meyer hat seinen Erfahrungen so zusammengefaßt: „In der Liegephase
ist die Torsion unilateral. Schädel, Schultern, Becken und Füße
torquieren in dieselbe Richtung. Nach der Beherrschung des Aufrichtens und des
Laufens ist die Torsion entgegengesetzt und bilateral. Dies zeigt sich ebenfalls
in der Körperhaltung. Bei gleichseitiger Torsion tritt Steilstand auf.
Es gibt kaum eine Skoliosierung, Lordosierung oder Kyphosierung. Dies hat
eine Beckenkippung (Kippung von rückwärts) zur Folge, wodurch
die Belastung des Knorpels der Hüftgelenke, und speziell der Hüftgelenksköpfe,
nicht mehr physiologisch ist. Der Tonus der Mm. iliopsoas ist hierbei von
großer Bedeutung.“[Meyer, 1994 #424] Seine Beobachtungen können wir
nur bestätigen; sie weisen auf die diagnostischen Kriterien. Ähnliche
Erfahrungen von anderen, nicht publizistisch tätigen Kollegen immer wieder
berichtet, (z.B. Dr. Neumann, Mailand; Dr. Sautier, München, Bartel,
Halberstadt). Ein wichtiger Punkt, der uns erst in letzter Zeit klargeworden ist,
ist die Weiterentwicklung der opistotonen Haltung der Kleinkinder. Sie behindert
durch die dabei induzierte Henkelstellung der Arme die regelrechte Entwicklung
der Auge- Hand- Koordination; von manchen Kindern wird sie über die
Vertikalisierung hinweg latent beibehalten. Früher mag das dann zu einer
Haltung geführt haben, wie sie von unserem Kollegen Heinrich Hoffmann
vor 150 Jahren schon im Struwwelpeter beim Hans Guck-in-die-Luft beschrieben
wurde; heute wird zwar die Retroflexion im Kopfglenkbereich beibehalten,
aber in den caudal dazu liegenden Etagen überkompensiert. Der dadurch
provozierte Rundrücken mit thoracaler muskulärer Hypotonie dürfte
eine der Hauptursachen des `Scheuermann' sein, dem unverdienterweise so
viel ursächliche Pathologie angelastet wird. Während bei Kleinkindern
eine Aufrichtung im Suboccipitalbereich mit Harmonisierung des Grundtonus
der WS- Haltemuskulatur nach korrekter Manualtherapie dokumentiert werden kann,
ist dies bei Jugendlichen schwieriger. Hier muß man die weitgehend fixierte
Gelenkmorphologie und die Steuerungs- Automatismen schrittweise umbauen,
und das braucht Zeit. Die Haltung, und damit die Rückenform ändern
sich aber schon während eines Monats nach der Manipulation, und dann
setzt die geduldige (physiotherapeutische) Kleinarbeit ein, die das Ergebnis sichern
und verbessern hilft. Fast genauso wichtig wie die morphologische Fixierung
ist dabei die sensomotorische Musterbildung, die Wahrnehmungs- und Bewegungsautomatismen
festlegt. Wenn hier rechtzeitig – d.h. vor dem letzten Wachstumsschub –
der Hauptbremsklotz Kopfgelenkblockierung beseitigt werden kann, ist eine
anhaltende Änderung des individuellen Haltungsstereotyps[Gutmann, 1984
#158] möglich. Nach der Pubertät ist dies viel schwieriger; die
vorhandenen morphologischen und kybernetischen Fixierungen sind fast nie mehr
gänzlich zu beseitigen. Man kann dann nur bestenfalls auf dem Hintergrund
dieser Vorgaben therapieren. Daneben gelten die bei den Kleinkindern entwickelten
Kriterien wie manuelle segmentale Untersuchung des Nackens auf Funktionsstörungen,
Einschränkung der Kopfbeweglichkeit etc. Letztendlich ist eben der
anhaltende Behandlungserfolg beweisend, und schon Lewit wies darauf hin,
daß dies auch manchesmal die einzige stringente Argumentationsbasis ist[Lewit,
1992 #213]. Die Untersuchung Erwachsener – nicht zuletzt bei Unfallgutachten[Biedermann,
1998 #1630] – fördert nicht selten relationale Röntgenbefunde
zutage, die nur als lange zurückliegende Situationen interpretierbar
sind. Wir konnten schon vor Jahren nachweisen, wie fixiert eine nach Wachstumsabschluß
vorliegende Relation gerade im Kopfgelenkbereich ist[Gutmann, 1984 #158].
Asymmetrien zwischen Occiput und C1 – C2 von über 4–6 mm sind beim Erwachsenen
nicht mehr ohne weiteres zu erzwingen, es sei den auf der Basis ossärer
Veränderungen durch massives Trauma oder Raumforderung. In Kenntnis
dieser Rahmenbedinungen kann man Röntgenbefunde nach Abschluß
des Wachstums vier- dimensional , d.h. unter Einbeziehung der zeitlichen
Dimension, tiefgreifender und für Diagnostik, Behandlung und Prognose treffsicherer
interpretieren. Zentrale und cervicale Komponenten bei der CP Wir sind uns
heute weitgehend einig, daß das (Geburts-) Trauma bei den Cerebralparesen
eine wichtige Rolle spielt. Es ist aber fast ausgeschlossen, daß der
Schädelinhalt allein tangiert wird, ohne daß auch im Bereich
der Halswirbelsäule Verletzungen auftreten. Damit ist schon der Anstoß
zu einer Wechselwirkung gegeben, die zwischen dem Cerebrum als zentraler
Datenverarbeitung und der oberen Halswirbelsäule als Input-Region, Leitungsbahn
und Durchblutungsmodulation hin- und hergeht. Jede Physiotherapie setzt
letztendlich an diesem Übergang zwischen peripherer Sensorik und deren
spinaler und cerebraler Verarbeitung an in der Hoffnung, durch Schulung
und Bahnung das Entwicklungsdefizit aufzuholen. Seit den dreißiger Jahren
wissen wir, daß die Hirnentwicklung des Menschen ihren Gipfel um den
6. Monat nach der Geburt hat[Conel, 1939 #375], nicht wie bei fast allen anderen
Säugetieren vor der Geburt. Dadurch kommt der regelrechten Stimulation
dieser Entwicklung im ersten Lebensjahr eine zentrale Bedeutung zu. Gerade
das Kleinhirn hinkt in der Entwicklung hinterher, um diese dann in den ersten
sechzehn Monaten aufzuholen[Touwen, 1971 #1197]. Da wesentliche Teile der
Synkinesen und der posturalen Steuerung hier – oder direkt spinal – lokalisiert
sind, ist verständlich, daß ungünstige Stimulation der entsprechenden
Zentren zu einer morphologisch fixierten Einseitigkeit führen. Man
sollte nicht vergessen, daß sich ein zweijähriges Menschenkind
in seiner geistigen Leistungsfähigkeit nicht wesentlich vom gleichalten Schimpansen
unterscheidet; erst danach zieht das Baby in der Entwicklung davon. Mehrere
Arbeiten wiesen darauf hin, daß die Entwicklung im ersten Jahr, bzw. deren
Defizite, noch lange später meßbare Auswirkungen haben. Im Lichte
dieser Erkenntnisse verwundert es immer wieder, wenn in Übersichtsarbeiten
zu finden ist „Es liegt der Gedanke nahe, daß zu viele Kinder krankengymnastisch
behandelt werden''[Staudt, 1990 #451]. Die phänomenale Kompensationsfähigkeit
des ZNS bei cerebralen Störungen ist bekannt; sie erstreckt sich bis
in die Peripherie und ist der Grund dafür, daß die pathogenetische
Potenz des kraniozervikalen Überganges bei Neugeborenen so leicht bagatellisiert
wird: viel wird scheinbar von selbst besser[Bratt, 1992 #45]. Konsequenterweise
geben nicht wenige Kinderärzte bei C- Skoliose oder fixierten Schieflagen
der Babies den Eltern oft noch den Rat „das Kind auf die andere Seite zu
legen''. Das mag in leichteren Fällen genügen; daß dieser Tip
bei massiveren Störungen von den entnervten Eltern nach lautstarkem
Protest der Nachkommen schnell wieder ignoriert wird ist aber eher die Regel
als die Ausnahme. Das scheinbare Verschwinden vieler Asymmetriesymptome nach der
Vertikalisierung sollte nicht darüber hinwegtäuschen, daß
es gerade diese Gruppe von Kindern ist, die dann im Schulalter gehäuft
mit der ganzen Bandbreite funktionell-vertebragener Störungen auffällig
werden. Dann ist das Ganze aber ungleich mühsamer zu behandeln. Auf
der anderen Seite werden Fälle geschildert, die unter AARF (`atlanto-axial
rotary fixation') subsummiert und meist neurochirurgischer Therapie zugeführt
werden[Burkus, 1986 #56; Corner, 1907 #63; Goddard, 1990 #164] (vgl. auch
[Bruckner, 1990 #50]). Beide Extreme werden der Problematik nur in Ausnahmefällen
gerecht. Bei den weitaus meisten Babies kann man auch sehr eindrucksvolle
Befunde (bei denen früher manch einer von `Subluxation' gesprochen
hätte[Eichhorn, 1994 #379]) durch manuelle Therapie behandeln. Viele der
Kinder, die angeblich spontan besser wurden, sind Jahre später Kandidaten
für Schulkopfschmerz, Koordinationsstörungen und andere, auf den
ersten Blick durchaus nicht vertebragene Beschwerden. Gerade durch dieses
verwaschene Bild der cervicogenen Störung kann man hier letztendlich
nur ex juvantibus auf eine primär von der oberen HWS ausgelöste
Problematik denken[Lewit, 1988 #795] Zur Therapieplanung Je weniger eine funktionell
vertebragene Störung Zeit hatte, morphologische oder entwicklungsneurologische
`Denkmäler' zu hinterlassen, desto einfacher ist die Behandlung. Manualtherapie
– wenn man sie als minimalistisches Konzept versteht – kommt mit ganz wenig
Impulsen aus. Wenn ein Kollege in einer Stellungnahme seine Therapie als „Knochenarbeit''
bezeichnet, hat er zu wenig Zutrauen in den Effekt seiner Behandlung. Das
geduldige Einüben von Haltungs- und Bewegungsmustern ist allerdings
eine Riesenaufgabe (der PhysiotherapeutInnen), aber auch sie fordert weniger
Kraft als Geduld. Unsere kleinen Patienten brauchen Liebe, Zuwendung und Körperkontakt
als wichtigste Hilfe für ihre Entwicklung[Field, 1986 #383]. Aber das
können wir ihnen nicht geben, das machen die Eltern oder andere, die
ihnen zu hause nahestehen. Aus der Aufarbeitung der Effekte manueller Therapie
wissen wir, daß es auf auch ein `zu viel' an Behandlung gibt. Bei
der Behandlung frischer Traumata zum Beispiel, vor allem in sensomotorisch
zentralen Bereichen wie der Halswirbelsäule, muß man sich der Tatsache
sehr bewußt sein, daß jede Behandlung (in des Wortes eigentlicher
Bedeutung) auch eine Krafteinwirkung auf den durch das Trauma sensibilisierten
Bereich ist. Wir haben also zum einen eine unspezifische Wirkung jedes körperlichen
Kontaktes, zumal wenn dieser mit Zuwendung verbunden ist. Zum anderen aber
braucht auch und gerade ein Kind mit Störungen in der neuromotorischen
Entwicklung seine Zeit, um die Reize einer Therapie zu verarbeiten und dadurch
für sich nutzbar zu machen. In diesem Spannungsfeld arbeiten alle gemeinsam
und auf einander Rücksicht nehmend – im Idealfall. Nicht zuletzt als Reaktion
auf die von etlichen Seiten angebotenen `Intersivtherapien' mit z.T. wochenlanger
stationärer Behandlung der Kinder ist viel Unruhe unter die Eltern gekommen.
Man sollte nicht das Kind mit dem Bade ausschütten und gar sagen „die Remission
verläuft spontan und kann nicht durch ein Überangebot an Therapie
beschleunigt werden.''[Piorrek, 1993 #432]. Die Warnung vor dem zu Viel
ist aber vor dem Hintergrund einer sich wandelnden Szene wichtig. Wurde
man vor fünfzehn Jahren noch in Bausch und Bogen verteufelt, wenn man die
Manualtherapie als Partner bei der Behandlung von CP- Kindern ins Spiel bringen
wollte , ist das Pendel heute umgeschlagen und viele derer, die dies noch
vor Kurzen wütend bekämpften, `haben das selbstverständlich
auch im Repertoire'. Dann wird aber oft zu häufig, zu stark und zu
stationär behandelt. Unsere Behandlung von CP-Kindern hat gezeigt, daß
eine ärztliche Manualtherapie in der Regel nur alle 6–10 Wochen nötig
ist. Nun muß man dabei sicher der Tatsache Rechnung tragen, daß
andere therapeutische Methoden wie z.B. cranio-sacrale und manche `sanfte' osteopathische
Techniken häufiger gegeben werden. Hier ist sicher ein Raum für Diskussionen.
Wer aber Kinder unter vier Jahren täglich oder mehrmals wöchentlich
manuell behandelt, begeht meines Erachtens einen Kunstfehler. Das muß
man so hart ausdrücken, da es nicht eine Ermessensfrage ist. Wird ein
(Klein-)Kind mit einer an sich guten Technik zu häufig behandelt, schlägt
deren Effekt ins Gegenteil um. Aus der statistischen Auswertung unserer
Fälle hat sich gezeigt, daß eine Besserung nach manueller Behandlung
durch uns oft erst nach einigen Tagen, z.T. sogar erst nach 2–3 Wochen manifest
wurde (vgl. Kap.xx). Wenn in dieser Latenzphase weiter irritiert wird, führt
dies zu Verschlechterungen Dies ist auch der Grund, warum eine Physiotherapie
direkt nach manualmedizinischer Behandlung – von seltenen Ausnahmen abgesehen
– kontraindiziert ist. Auch bei Vojta- Techniken wird die Wirbelsäule
intensiv mit ins Behandlungskonzept einbezogen, und eine ungestörte Verarbeitung
des manuellen Impulses gestört. Wer meint, er tut seinem Patienten etwas
Gutes, wenn er Manuelle Therapie, Akupunktur, Physiotherapie aller Schattierungen,
dann vielleicht noch ein bißchen propriozeptives Training mit Bürstenmassage,
Ergo- Logo- und Hippotherapie kombinieren muß, um zum Ziel zu kommen,
wird dieses im Dickicht der Behandlungstermine aus dem Auge verlieren. Zusammenfassung
Viele Formen frühkindlicher Asymmetrie, die früher bagatellisiert wurden,
sind durch die Erkenntnis ihrer Spätfolgen im Schulalter heute neu
zu bewerten. Die breite Symptomenpalette der Säuglings- Asymmetrien
läßt sich heute – nicht zuletzt durch den prompten Erfolg der
gezielten Behandlung der Kopfgelenke – als Folge der Irritation dieses sensiblen
Bereiches der Propriozeption interpretieren. Die myogene Genese des Schiefhalses
tritt dadurch weit in den Hintergrund. Rechtzeitig behandelt können
praktisch alle frühkindlichen Asymmetrien – auch schwere Fälle
– mit funktioneller Therapie erfolgreich behandelt werden. Redressionsapparate
oder gar operative Strategien sollten ganz seltenen Ausnahmefällen vorbehalten
werden. Nicht jede Spastizität ist Folge einer Cerebralparese, nicht jede
Schädel- und Gesichtsasymmetrie fixiert. Wenn beide Symptome durch
eine adäquate Manualtherapie zum Abklingen zu bringen sind, kann man
darüber diskutieren, ob die vertebragene Störung nur der lokale Verstärker
einer zentralen Problematik war, oder aber eben die eigentliche Ursache. Ganz
generell lohnt sich ein Versuch manueller Therapie immer, wenn Haltungsasymmetrien
mit das klinische Bild bestimmen. Gerade der relativ geringe Aufwand manueller
Therapie läßt uns die Indikation weit fassen: zwei Behandlungtermine
im Abstand von acht Wochen sind die Regel, und außer den Röntgenaufnahmen
der Wirbelsäule (meist genügt es zu Anfang, die HWS a.-p. zu röntgen)
muß kaum apparative Diagnostik getrieben werden. Wenn man dann bei
der Kontrolle die Auswertung der ersten Behandlung vornimmt und den klinischen
Befund, die Berichte der Familie und der Physiotherapeuten bzw. Kinderärzte
zuzieht, kann man recht schnell beurteilen, bei welchen Kindern sich die
Fortsetzung der Behandlung lohnt. Die Kenntnis der sensomotorischen Prägungsphasen
gibt die Entwicklungsperioden vor, in denen eine Behandlung funktionell-
vertebragener Störungen vordringlich ist. Die Einbeziehung der Zeitachse
in eine vierdimensionale Betrachtungsweise der Wirbelsäulenentwicklung hilft
uns nicht nur in der Prognose (früh-) kindlicher funktioneller Störungen,
sondern ermöglicht auch eine bessere Einordnung der Befunde bei Erwachsenen.
Das dadurch geschärfte Bewußtsein für die lange Vorgeschichte
vieler vertebragener Beschwerdebilder ist das Hauptargument dafür,
auch bei relativ ‚banalen‘ Primärsymptomen bei Kleinkindern zumindest
eine manualmedizinische Untersuchung zu fordern. Die dadurch mögliche
Prävention steht in keinem Verhältnis zu dem geringen Aufwand, den eine
derartige Untersuchung und / oder Behandlung erfordert. Praktische Erfahrungen
mit der Manualtherapie bei Kindern In den folgenden Beiträgen sind die Stellungnahmen
verschiedener Akteure bei der Betreuung von Kindern zusammengefaßt.
Teils sind es Neuropädiater, teils niedergelassene KinderärztInnen oder
Orthopäden und teils Physiotherapeuten aus der Frühförderung behinderter
Kinder einerseits, zum anderen werden die Effekte einer manualmedizinischen
Therapie bei Kindern beschrieben, bei denen die neurologische (zentrale)
Problematik keine oder nur eine Nebenrolle spielt. Wir stehen bei der Mitbehandlung
von behinderten Kindern mit manueller Therapie sicher ganz am Anfang. Auch
das internationale Schrifttum ist hier über kasuistische Zusammenstellungen
nicht weit hinausgekommen. Gotlib[Gotlib, 1995 #388] hat hier eine umfassende
Kompilation der erreichbaren Literatur veröffentlicht. Eine wichtige
Aufgabe der nächsten Jahre wird es sein, die teils jahrelangen Erfahrungen
anderer Länder (z.B. Rußland oder die zentraleuropäischen Staaten)
hier vorzustellen und zu bewerten. Ein wichtiges Anliegen dieses Bandes
ist es, auf Basis unserer heutigen Erfahrungen und der hier zusammengefaßten
Stellungnahmen einen Rahmen für zukünftige Studien vorzuschlagen und
hier diejenigen Gebiete zu definieren, wo eine Vertiefung der Forschung
erfolgversprechend scheint. Auf dieser Grundlage kann dann auch die methodologische
Diskussion geführt werden. Gerade die zeitliche Verzögerung zwischen
dem manuellen Eingriff und dem Effekt – sie kann je nach Kontext bis zu
sechs Wochen betragen – macht ein kritisches Abwägen nötig und gleichzeitig
schwer. Kein Kind wird so lange im therapeutischen Niemandsland gelassen werden,
und selbst wenn man sich dazu durchringen könnte bleiben viele andere
Einflüsse weiterbestehen, die vielleicht auf den ersten Blick nicht
behandlungsrelevant scheinen, es aber sehr wohl sind. Ein Kind, das
die Schule oder den Wohnort wechselt, kann davon im Guten und Schlechten enorm
beeinflußt werden. Die familiäre Situation, interkurrente Infektionen,
der Wechsel von Bezugspersonen im Kindergarten oder bei der Therapie haben
einen viel massiveren Effekt bei Kindern, zumal behinderten, als bei Erwachsenen.
Wir wissen von internistischen Krankheitsbildern[Leutenegger, 1987 #1614]
und der Lebenserwartung insgesamt[Wilkinson, 1996 #1638], wie sehr diese
vom sozialen Kontext abhängig sind. Natürlich gilt das auch dann,
wenn ein Mensch sich durch eine Beeinträchtigung wichtiger Steuerungsebenen
ohnehin nur erschwert auf Außenreize einstellen kann. Dies kann bei
der Beurteilung langsamer Therapieeffekte nur selten ‚objektiv‘ evaluiert
werden, da diejenigen, die darüber berichten müßten, selber
betroffen sind und die Relevanz vieler Details ihnen gar nicht bewußt ist.
Nicht zuletzt deshalb kann eine Beurteilung derartiger Langzeiteffekte nur auf
der Grundlage größerer Patientengruppen auf ernstzunehmenden
Niveau erfolgen. Dann aber ist man im Dilemma der Gruppenbildung gefangen:
wie kann man 20 oder 30 Kinder mit CP vergleichen, bei denen jeder seine
eigene Vorgeschichte, seine individuellen Co- Faktoren der Pathologie hat?
Wie kann man die Zuwendung, die das Einzelkind einer gutsituierten Familie
erhält, mit der Konstellation in einem Vielkinder- Arbeiterhaushalt vergleichen?
Viele neuropädiatrische Veröffentlichungen ignorieren diese Probleme
einfach und gelangen so sicher zu einleuchtenden Resultaten, aber es bleibt
ein schaler Nachgeschmack zurück. Zudem kann man sich derartige ‚Freiheiten‘
eher erlauben, wenn man entlang schon akzeptierter Argumentationsketten
forscht. Die manuelle Medizin bei Kindern ist zwar weitaus akzeptierter als
noch vor zehn oder fünfzehn Jahren, aber noch weit davon entfernt, auf allgemeines
Wohlwollen rechnen zu können – und das ist gut so. Man wird in solch
einer Situation nicht faul und muß sorgfältiger argumentieren.
Die hier vorgelegten Beiträge sind deshalb bewußt nicht standardisiert;
sie spiegeln Haltung und Erfahrungen der Autoren wider, die Manualtherapie
mehr oder weniger lange ganz intensiv oder mehr am Rande ihres Blickfeldes
erlebt haben. Ganz bewußt sind auch einige Berichte betroffener Mütter
eingestreut. An den Einzelfällen, die hier immer wieder ins Rampenlicht gestellt
werden, kann man oft besser die Gestalt der vertebragenen Problematik
bei Kindern studieren als an noch so gut gemeinten Scores und Zusammenfassungen,
die aus den oben erwähnten Gründen zwangsläufig sehr stark
verkürzen und vereinfachen müssen. Pers. Mitteilung
Vojta, pers. Mitteilung
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