Das KiSS- Konzept als diagnostische Hilfe

H.Biedermann, Köln

Zusammenfassung
HWS und Kau- Kieferapparat können lokale und allgemeine Beschwerden verursachen. Dabei kommt es zu einer engen Interaktion zwischen diesen beiden Arealen. Sie durchläuft verschiedene Phasen. Während in der frühen Entwicklung der HWS- Einfluß dominiert wird im Lauf der Adoleszenz die Relevanz des Kiefers und der Zähne immer wichtiger. Im Erwachsenenalter schließlich dominiert das pathomorphologische Störungspotential der Kieferregion. Oft ist es schwer, die Relevanz vertebragener Momente klar zu fassen.
Das KiSS- Konzept stellt hier ein diagnostisch- anamnestisches Konzept zur Verfügung, um die ontogenetische Relevanz vertebragener Störungen auch im Erwachsenenalter besser beurteilen zu können.
So dürfte es leichter fallen, funktionelle Irritationen aus der HWS frühzeitig zu erkennen, um so Fehlentwicklungen auch im orofacialen Bereich vorzubeugen und die teilweise sehr komplexen Interaktionen ‚subtiler' therapeutischer Zusammenarbeit zwischen Manual- und Zahnmedizin besser zu verstehen.

Manuelle Medizin als diagnostisches Konzept
Nicht nur Laien haben oft die Idee, dass sich Manualmedizin aufs ‚Einrenken' beschränkt. Viel wichtiger ist aber der analytische Ansatz, der der Rolle der funktionellen Pathologie einen viel breiteren Raum gibt als die eher pathomorphologisch orientierten Mediziner.
Man kann Manualmedizin von zwei Seiten betrachten und kommt dabei zu ganz unterschiedlicher Einschätzung. Von innen gesehen ist sie eine wunderbar umfassende Variante der ärztlichen Tätigkeit, die es uns erlaubt, weit voneinander entfernte Fachgebiete zu betreuen. Der Schwindel der HNO- Ärzte gehört ebenso dazu wie die (Pseudo-)Stenocardie der Internisten. Von diesen Fachgebieten aus gesehen andererseits wird Manualmedizin nicht selten als Hochstapler gebrandmarkt, der keiner wissenschaftlichen Überprüfung standhält. In Deutschland ist die Manualmedizin viel mehr Teil der klassischen Medizin geworden, als z.B. in England, wo sie immer noch mit dem Etikett ‚alternative Medizin' versehen wird, das Wissen um die klinische Relevanz funktioneller Störungen ist aber damit noch lange nicht etabliert. Manualmedizin - wenn man in ihr mehr sieht als eine zusätzliche Behandlungstechnik - beschäftigt sich mit funktioneller Pathologie[18] und steht damit in gewissem Widerspruch zur eher pathomorphologisch orientierten Medizin. Außerdem spielt die Pharmakotherapie im manualmedizinischen Konzept nur eine eher untergeordnete Rolle im Gegensatz zur inneren Medizin, wo sie zentral steht. Die aus der Analyse funktioneller Störungen gewonnenen Erkenntnisse können aber auch für andere, auf den ersten Blick davon weit entfernte Problemfelder befruchtend wirken.
Eine auf der Auswertung funktioneller Untersuchungen basierende manualmedizinische ‚Fehleranalyse' kann dann durchaus dazu führen, dass ein Gelenk manipulativ behandelt wird. In anderen Fällen wird man eher zu einer therapeutischen Lokalanaesthesie greifen, den Patienten zur Physiotherapie schicken oder gar eine Operation empfehlen - oder ihn zum Zahnarzt schicken.

Parallelen und Interdependenzen zwischen Zahn- und Manualmedizin
Durch die räumliche Nähe zwischen Halswirbelsäule und Kau- Kieferapparat gibt es viele wichtige Verbindungen dieser beiden Fachgebiete. Sie ergeben sich aus der funktionellen Verknüpfung in den Bereichen Biomechanik [24] und Sensorik und basieren nicht zuletzt auf der engen embryologischen Genese [12].
Darüber hinaus ist aber auch eine strukturelle Ähnlichkeit auffallend, da man in beiden Fachgebieten man zwei grundsätzliche Wirkmechanismen unterscheiden kann:
-> Bei ‚robusten' Beschwerden ist die Verbindung zwischen Problem des Patienten und der Krankheitsursache klar. Eine Fehlbelastung beim Heben führte zu einem einschießenden Schmerz im Kreuz, der durch eine akute Blockierung eines lumbalen Bewegungssegmentes verursacht wurde und durch dessen Manipulation schnell und einfach beseitigt werden kann.
Ähnliches ist das tägliche Brot des Zahnarztes: ein lokaler Schmerz - ‚Zahnschmerz' sui generis - weist auf ein ebenso lokales Problem in Form einer kariösen Stelle an einem Zahn. Diese wird versorgt und die Schmerzen sistieren. Case closed.
Wir bezeichnen dies als robuste Beschwerden, weil sie in jeder Hinsicht klar und offensichtlich vor uns liegen. So sehr wir auch hier immer wieder Spezialsituationen und Ausnahmen finden kann man doch relativ gut überschaubare Modelle bilden, zumal sich das Ganze auf engem Raum abspielt.
Ganz anders ist es bei den Situationen, deren Behandlung wir als ‚subtile' Manualmedizin bezeichnen [9]: Hier liegen Ursache und Wirkung zeitlich und räumlich weit auseinander. Eine jahrelang bestehende Kopfgelenkblockierung kann im Verband mit zutretenden weiteren Belastungen zu Migränekopfschmerzen führen, eine angeborene Fehlstatik nach Jahrzehnten zu Schwindel oder hartnäckigen Brachialgien beitragen oder eine schlummernde BWS- Skoliose ‚plötzlich' zu einer massiven Pseudo- Stenocardie führen.
In all diesen Fällen wirkt der vertebragene Faktor als Teil eines komplexen klinischen Ganzen im Verband mit Störungsmodi aus anderen Bereichen. Oft sind diese zutretenden Probleme aber unserem Einwirken entzogen, so dass wir gut daran tun, die durch uns beeinflußbaren Modalitäten im Auge zu behalten.
In solch ein vielschichtiges Netz pathogenetischer Faktoren ist keine klare Gliederung zu bringen; viel hängt ab von dem, was der Arzt als den ‚klinischen Blick' bezeichnen würde und was der Informatiker ‚Mustererkennung' nennt.
Wenn man hierbei erfolgreich ist kann es gelingen, durch die Beseitigung eines pathogenen Faktors das Gesamtbefinden des Patienten auf ein höheres Niveau zu heben. Wenn es dann dem Betreffenden gelingt, sich auf diesem Level zu stabilisieren hat man mit relativ geringem Aufwand eine Lebenssituation grundlegend gebessert. Arzt und Patient erinnern sich lange daran.
Solche - teilweise dramatischen - Therapieerfolge gehören natürlich zu den Höhepunkten ärztlicher Tätigkeit und sind nicht alltäglich. Sie zu erzielen erfordert Geduld, viel klinische Erfahrung und auch das Quäntchen Glück, ohne das wir ohnehin nie zum Ziel kommen können.
Einen großen Nachteil hat diese ‚subtile' Manualmedizin: sie ist nicht katalogisierbar. Man kann den Blick schärfen für gewisse Rahmenbedingungen und auf Wahrscheinlichkeiten hinweisen, aber im Einzelfall stolpert man immer wieder über Ausnahmen. Deshalb sperren sich diese Kasuistiken auch gegen statistische Aufarbeitung. Zu viele Rahmenbedingungen müssten in die Analyse einfließen, von allen biographischen Daten bis zu der fundamentalen Frage, wie die Kommunikation und das Vertrauensverhältnis zwischen dem Kranken und seinem Arzt zustande kommen. Spätestens an diesem Punkt versagt der Plan einer generellen statistischen Analyse. Wenn zwei Therapeuten exakt die gleiche Behandlungstechnik anwenden kommt noch lange nicht dasselbe für den geduldig Leidenden heraus (wir sollten diese wörtliche Übersetzung von ‚Patient' nie vergessen). Eine individuelle Erfolgsquote kann nicht ohne weiteres in eine interpersonelle Reliabilität umgemünzt werden [4].
Auch in der Zahnmedizin besteht eine solche ‚subtile' Ebene der Therapie. Dafür sprechen die Erfahrungen mit Hunderten von Patienten, die wir im Lauf der Jahre zu Zahnärzten überwiesen. Hier sind es zum Teil jahrelang zurückliegende ‚Sünden' wie extrahierte Zähne, wo in die so entstandenen Lücken dann die Nachbarn hineinkippen und so eine ausreichende Okklusion unmöglich machen oder 3. Molare, die aus Platzmangel schief stehend ihre anterioren Partner irritieren - von massiveren Problemen wie chronischen Wurzelspitzengranulomen etc. ganz zu schweigen. Oft verursachen diese Pathologien kaum oder keine lokalen Beschwerden - sonst wären sie schon lange vorher angegangen worden - und wirken genauso ‚subtil' auf die gesamte Homoeostase wie letztlich die hier ansetzende Therapie auch.

Marginalien- Kasten für den Rand:
Alfred Adler hat schon vor Jahren ein sehr spannend zu lesendes Buch über derartige Fälle veröffentlicht [1]. Es ist natürlich "unordentlich" geschrieben - aber für den Kliniker um so lehrreicher…

Nun wird man die eben angeführten Probleme im Zahnbereich in jedem Fall in Ordnung bringen. Es gibt aber auch Situationen, wo z.B. nach ausgedehnter prothetischer Sanierung eine Malokklusion entstanden ist, deren Beseitigung sehr aufwendig und für den Patienten unangenehm ist, so dass eine möglichst gute Indikationsstellung dringend vonnöten ist. Hier kann man mit einer gegebenen Zahnversorgung leben, wenn sicher ist, dass sie nicht an dem den Patienten quälenden Beschwerdekomplex beteiligt ist. Wer hier klare Entscheidungskriterien hat kann vermeiden, dass der Patient unnötig (finanziell und körperlich) leidet und so letztlich auch die Methode in Verruf kommt. Dazu sind überprüfbare Modelle - bei all ihren unvermeidbaren Begrenztheiten - unabdingbar.
Auch andere Körperregionen können eine ähnliche Rolle spielen; man denke nur an chronische gynäkologische Infektionen, vom Magen ausgehende Störungen oder Rückenprobleme auf der Basis von renalen Dysfunktionen[17]. All diesen Erkrankungen ist gemeinsam, dass ihr Effekt durch funktionelle Störungen des Bewegungsapparates vermittelt wird. Durch manualtherapeutische Behandlung oder therapeutische Lokalanaesthesie kann dies unterbrochen und so die Diagnose erhärtet werden. Wenn sich dem aber nicht das Abarbeiten der ursächlichen Störung anschließt ist solchen Behandlungen keine Dauer beschieden.

Wie überprüft man individuelle Behandlungserfolge?
Die Menge der Literatur, die sich mit physikalischer Therapie und mediko- mechanischen Verfahren beschäftigt ist beeindruckend. Vieles orientiert sich an konkreten und fassbaren Veränderungen der beteiligten Muskeln, Faszien und Gelenke. Es werden Verspannungen oder Schmerzstellen beschrieben und diese mit klinischen Bildern gekoppelt. Bei robusten Beschwerden ist dieser Ansatz auch durchaus akzeptabel.
Der dabei entstehende Mangel ist offensichtlich: man kann nur schwer aus diesen Einzelbeschreibungen valide Konzepte für komplexere Situationen destillieren, die dann schematisiert angewandt werden können. Diese Methoden der Evicenz- basierten Medizin (EBM) [23, 25] sind also nur ganz eingeschränkt auf Verfahren anwendbar, bei denen es um interpersonelle Kommunikation bei Diagnostik und Behandlung geht - und nichts anderes ist die Manualmedizin. Auch muß die Frage gestellt werden, ob es überhaupt erstrebenswert ist, Behandlungen sozusagen industriell fertigen zu wollen, das heißt die individuelle, handwerkliche Dimension zu ignorieren.
Aber es ist gerade in der Diskussion mit anderen Fachrichtungen der Medizin immer wieder ein Hemmschuh, wenn man keine ‚harten' Daten für Indikationen und Wirkmechanismus der Manualmedizin vorweisen kann. Wieder und wieder wurden deshalb Versuche unternommen, die klassischen, robusten Indikationen der Manualmedizin mit rigiden Prüfungsverfahren zu verifizieren[10]. Ein beliebtes Mittel ist, einen Score zu bilden, um gewisse Beschwerdegruppen vergleichbar zu machen. Dieser kann dann vor und nach einer Therapie ermittelt werden um so zumindest eine Aussagen über einen Trend zu erlauben. Das Problem bei diesem Ansatz ist, dass die biographischen Daten bei den meisten funktionellen Beschwerden der Wirbelsäule eine so wichtige Rolle spielen, dass ihr Ausblenden die Datenlage so ‚vereinfacht', dass enorm große Untersuchungsgruppen notwendig werden - die praktisch nie erreichbar sind. Die Fragestellung wird dann sauber überprüfbar - aber das so erzielte Ergebnis ist klinisch irrelevant.
Diesem Dilemma kann man nun mit einem relativ einfachen Mittel aus dem Wege gehen: Man verlegt den Untersuchungszeitraum so weit zurück, dass biographische Unwägbarkeiten praktisch keine Zeit hatten, sich auszuwirken. Dies trifft auf Neugeborene und Kleinkinder zu, bei denen sich die beeinflussenden Faktoren auf die Trias Genetik & familiäre Disposition - intrauterine Entwicklung - Geburtsmodus reduzieren lassen. Dadurch wird die Situation viel übersichtlicher.

Kasten für den Rand:
Die vereinfachte Situation bei der Behandlung von Kleinkindern; hier spielen nur drei Faktoren eine Rolle:
Genetik & familiäre Disposition
intrauterine Entwicklung
Geburtsmodus

Ein anderer Grund, sich bis in diese frühen Lebenstage vorzuwagen lag darin, dass bei der Auswertung der Beschwerden Älterer immer deutlicher wurde, wie sehr sich relativ kleine Probleme in dieser frühen und prägenden Phase Jahre und Jahrzehnte später auswirken. Es existiert inzwischen eine ganze Literatur zu diesem Thema, die die Relevanz epigenetischer Prägung in den Monaten um die Geburt herum nachweist [22, 13].
Eine Mustererkennung hinsichtlich derjenigen Kinder, die besonders sensibel auf funktionelle Störungen der Wirbelsäule (und ihre Therapie) reagieren ist dann von
Interesse, wenn nachgewiesen werden kann, dass diese frühen funktionellen Störungen später relevante Spätfolgen haben[7, 6].
Sowohl für methodologische Abgrenzung als auch für die fachübergreifende Kommunikation hat sich bei Kleinkindern das KiSS- Konzept bewährt, auch wenn es in der Fach- und Laienpresse durchaus nicht immer unkritisch beurteilt wurde. Im Folgenden soll es vorgestellt werden (vgl. www.manmed.de).

Das KiSS- Syndrom
In der Anfangszeit der Manualmedizin von Kleinkindern standen die schiefen Babies im Vordergrund. Hier war auch für die eher internistisch orientierten Kinderärzte deutlich, dass es sich wohl um eine primär orthopädische Problematik handelte und so war der Schritt nahe liegend, hier den entsprechenden Spezialisten zuzuziehen.
In der weitern Kooperation kamen dann immer mehr Symptome hinzu, die ursprünglich nicht im Vordergrund gestanden hatten.
Daraus entwickelte sich dann ein Muster, das wir anfangs als KiSS-Symptomatik zusammenfassten [5], und jetzt in zwei Typen (KiSS I & II) kategorisieren würden [8].
Kopfgelenk-induzierte Symmetriestörungen - ein neuer Begriff. Reduzieren wir es für den Anfang auf das Substantiv: Symmetriestörung, Abweichung von der Haltung in Mittelstellung. Alles, was nach links oder rechts abweicht, ist ziemlich einfach als ‚Schiefheit' zu erkennen; auch massives Durchstrecken nach hinten gehört dazu. Diese Haltungsabweichungen sind schon lange bekannt. In der orthopädischen Literatur wurde schon vor Generationen darauf hingewiesen, ja die ‚Orthopädie' (der Begriff stammt vom Pariser Chirurgen N. Andry von 1728 [2]) ist ihrem Namen nach der "Erziehung der Jugend zur geraden Haltung" verpflichtet. Dass Störungen der Haltungssymmetrie viel weitergehende Folgen haben war schon damals bekannt.

Zoom	KiSS I (fixierte Lateroflexion): Torticollis Gesichtsasymmetrie Schädelasymmetrie C-Skoliose v. Hals & Rumpf Glutaealfalten- Asymmetrie Minderbeweglichkeit der Extremitäten einer Seite Entwicklungsrückstand -"-
Zoom	KiSS II (fixierte Retroflexion): Überstreckte (Schlaf-)Haltung (asymmetrische) Schädelabplattung Schulterhochstand Henkelstellung der Arme Stütz nicht möglich / verzögert Fausten der Hände, auch beim Stütz orofaciale Hypotonie Hypotonie der Abdominalmuskulatur Schluck/ Stillprobleme

Das Leitsymptom beider KiSS- Typen ist die fixierte Haltung, wohl aufgrund einer Schmerzvermeidung. Die geburtstraumatische Irritation der oberen Halswirbelsäule führt zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung der Kopf/Hals- Übergangszone [21] (vgl. auch [20] und je nach Lokalisation dieses Traumas eher zu einer fixierten Seitneigung des Kopfes (Torticollis neonatorum, KiSS I) oder zu einer fixierten Retroflexion (KiSS II), deren klinisches Bild verdeckter ist.
* Schiefheit: Bei fast allen Kindern, die wir sahen, lag eine mehr oder weniger ausgeprägte Schiefheit vor. Das konnte nur einen Teil des Körpers betreffen - zum Beispiel einen fixiert schräg gehaltenen Kopf- oder sich über den gesamten Organismus erstrecken. Solche Bilder pflegt man C-Skoliose zu nennen, weil die Babies wie ein ‚C' daliegen. Diese Kinder hatten eine Schokoladenseite. Sie benutzten eine Hand mehr als die andere, drehten sich lieber über eine Seite, schliefen auf einer bestimmten Seite, und zwar in typischer Kombination.

Zoom	Ein typisches Bild: Orofaciale Hypotonie, Gesichtsskoliose und gefausteter Stütz. Hier stand die KiSS-I Symptomatik im Vordergrund, am Hinterkopf war keine nennenswerte Asymmetrie.

Ein Kind, das den Kopf nach links geneigt hatte, hielt diesen auch fast immer nach rechts gedreht. War es zu einer Asymmetrie des Schädels gekommen, so war in solchen Fällen das linke Gesicht schwächer entwickelt, die rechte Wange stärker. Eine Abplattung am Hinterkopf war meist rechts, auch ein kahler Fleck von einseitigem Haarabrieb war dann rechts zu erwarten. Die Arme und Beine wurden meist an de Innenseite des C weniger bewegt, aber diese Abhängigkeit war weniger stark Auch die Hüftprobleme fanden sich eher innen im C, d.h. an der Konkavität der Fehlhaltung. Das kann bis hinunter zu de Füßen gehen, wo man dann einseitig Sichelfußstellung findet.
* Fixiertes Überstrecken: Hierzu kommt es, wenn das Ausweichen nicht zur Seite erfolgt, sondern nach hinten. Diese Babies haben praktisch eine C-Skoliose nach hinten; man spricht von einer opisthotonen Haltung. Diese Kleinen sind oft auch daran zu erkennen, daß sie die meiste Abplattung am Hinterkopf haben, da sie ihren Kopf mit Macht gegen die Unterlage drücken. Hier ist es vor allem die Haltung selbst, die schon auf den ersten Blick an die Diagnose denken läßt. Auch hier gilt, daß man nicht vor lauter Wirbelsäule die anderen Ursachen vergessen sollte: es gibt z.B. Infektionen des Hirns und der Hirnhäute, die ähnliche Haltungen verursachen.
Fast immer findet sich bei diesen Kindern eine orofaciale Hypotonie. Dies führt kurzfristig zu Mundatmung und Polypenbildung, langfristig wohl zu Störungen des Zahnstandes und sekundären Problemen in diesem Funktionsbereich.

Diese beiden Grundtypen, die wir als KISS I (fixierte Seitneigung) oder KISS II (Fixierung in Überstreckung) klassifizieren, kommen selten in Reinform vor. Meist sind sie mehr oder weniger kombiniert, wobei der Hauptakzent - Fixierung zur Seite oder nach hinten - die hauptsächliche Klinik vorgibt. Die Details zu diesem Muster sind in [8] beschreiben.
Beim KiSS I handelt es sich oft um die unkomplizierteren Verläufe, bei den KiSS II- Kindern spielen häufig auch noch andere Faktoren eine Rolle. Eine niedrige Muskelspannung führt hier - unabhängig von der Funktion der Halswirbelsäule - dazu, dass die motorische Entwicklung dieser Kinder etwas mühsamer ist. Es ist zu vermuten, dass eine ganz strikte nosologische Trennung zwischen Wirbelsäule und Zentralnervensystem ohnehin wenig sinnvoll ist.
Diejenigen Säuglinge, die in ihrer Entwicklung auffallen, müssen unter beiden Gesichtspunkten untersucht werden. Wenn man dann die wirbelsäulenbedingten Dinge beseitigt hat wird oft der Blick auf die Neurologie klarer und man kann eigentlich erst dann einigermaßen sicher sagen, wie die Situation einzuschätzen ist.
Einige weitere Symptome sind hier stichwortartig zusammengefasst. Eine ausführliche Diskussion findet sich in [8]
* Reifungsprobleme der Hüftgelenke, oft einseitig
* Fehlstellungen der Füßchen bis hin zum Sichelfuß
* Schlafstörungen, Schreien im Schlaf
* Haare-Raufen, hohe Tastempfindlichkeit des Nackens
* Kaltschweißige Hände und Füße
Alle diese Schwierigkeiten müssen nicht von KISS kommen, aber meist spielt die Wirbelsäule doch eine wichtige Rolle und die HWS zu behandeln ist in aller Regel die einfachste Methode; so einfach, daß sich oft der Versuch lohnt. Diese Beschwerden sind - es sei hier nochmals betont - auch von vielen anderen Ursachen auslösbar. Man sollte erst dann von einer wirbelsäulenbedingten Problematik ausgehen, wenn andere wahrscheinliche Ursachen ausgeschlossen sind und/oder Symptome ausfindig gemacht werden können, die auf eine Asymmetrieproblematik hindeuten oder wo eine Testbehandlung deutliche Besserung brachte.Darauf hatte vor vielen Jahren schon einer der Pioniere der Manualtherapie, der tschechische Neurologe Lewit[19], hingewiesen.
Aber man kann sich auch darauf nicht ganz verlassen. Wir kennen Fälle, bei denen sich Beschwerden durch manuelle Therapie besserten, obwohl z.B. ein Tumor dahintersteckte[15, 16]. Es ist fast nie so einfach, wie es auf den ersten Blick zu sein scheint...
Sabbern und Schlucken: Viele "Sabberkinder" haben das typische Halstuch um, mit dem die Eltern zu vermeiden versuchen, daß das Hemdchen des Kindes x-mal am Tag gewechselt werden muß, weil es wieder einmal naß ist. Der fehlende Mundschluß kann durch Probleme der Muskelsteuerung in diesem Bereich - und damit auch im Hals-Nackenareal - verursacht und unterhalten werden. Bei älteren Kleinkindern, die schon anfangen sich zu vertikalisieren, gibt dann die Brustwirbelsäule entsprechend nach, um überhaupt ein Geradeausschauen zu ermöglichen, was den dann entstehenden Scheuermann zu einer Spätfolge von KiSS macht. Diese Kinder haben eine schlaffe Haltung, die ganz wesentlich von der Problematik der oberen Halswirbelsäule bestimmt wird. Der Zusammenhang mit Zahn- Orientierungsproblemen ist offensichtlich.
Auf den Zusammenhang zwischen Wirbelsäulen- Funktionsstörungen und Stillschwierigkeiten wurden wir vor Jahren von Hebammen und Stillberaterinnen aufmerksam gemacht. Ihnen war aufgefallen, dass Kinder, bei denen der Schiefhals behandelt worden war, plötzlich besser an der Brust zurecht kamen. Aus dieser Beobachtung hat sich im Lauf der Jahre eine intensive Zusammenarbeit in der Frühphase der Säuglingsentwicklung ergeben. Stillprobleme sind neben Schreien die Hauptindikation für ganz frühe Manualtherapie bei Neugeborenen. In der Regel empfehlen wir, in den ersten Wochen den Kindern die Zeit zu lassen, in Ruhe auf die Welt zu kommen. Buchmann wies schon vor Jahren darauf hin, dass ca. 1/3 aller Neugeborenen Kopfgelenkblockierungen aufweisen, dies aber nach einigen Wochen bei einem Großteil spontan verschwand[11]; vieles regelt sich von selber.

Im Laufe der Zeit wurde deutlich, dass es sich hierbei nicht um eine zeitlich auf die Säuglingszeit fixierbare Problematik handelt. Wir beobachteten bei der Behandlung von Schulkindern immer wieder, dass gerade bei denjenigen, die letztlich am meisten von der Manualtherapie der Halswirbelsäule profitierten, regelmäßig Hinweise auf eine (meist damals unbehandelte) KiSS- Problematik im Säuglingsalter zu finden waren [7]. Funktionsstörungen der Halswirbelsäule können also noch weit später relevant bleiben.
Diese zeitliche - vierte - Dimension erst gibt dem rechtzeitigen Behandeln den Nachdruck. Sie zu erkennen hilft, anamnestische Frühzeichen von KiSS als Hinweis auf eine weiter bestehende Disposition für funktionell- vertebragene Störungen zu erinnern und so die Diagnostik bei Älternen zu präzisieren.

Asymmetrie in Funktion und Form
Wer Patienten aller Lebensalter behandelt wird über kurz oder lang eine sehr interessante Beobachtung machen. Bei Erwachsenen sind wir gewohnt, die anatomischen Gegebenheiten als Rahmen der zu erwartenden Funktionseinschränkungen zu analysieren. Bei Säuglingen ist die Situation genau umgekehrt: hier bestimmt eine Fehlfunktion die zu erwartende anatomische Entwicklung. Klassisches Beispiel ist die Schädelasymetrie der Säuglinge. Sie lässt sich in drei Kategorien einteilen:
1. Schädelnaht- Synostosen. Diese sind extrem selten und in unserem Patientengut von über 2000 Säuglingen pro Jahr 1-2 mal vorkommend.
2. Primäre Schädelasymmetrien. Sie sind nur unscharf abgrenzbar von den intra partum erlittenen Konfigurationstraumen, bei denen es zu schnell und spontan reversiblen Verformungen des Kopfes kommt. Echte Asymmetrien sind meist die Folge von Querlagen oder früh im kleinen Becken der Schwangeren fixierten Köpfchen. Für den Erfahrenen ist die Differentialdiagnose mit den Konfigurationstraumen meist nicht schwer.
3. Sekundäre Schädelasymmetrien. Bei weitem die häufigste Form. Die Neugeborenen waren initial wenig oder gar nicht asymmetrisch und entwickelten in den ersten Wochen nach der Geburt eine zunehmende Fixierung der Kopfhaltung, die dann eine Hinterkopfabplattung (KiSS II) und/oder Gesichtsskoliose nach sich zieht.

Zoom	Ein typischer Fall einer linkskonvexen KiSS-II Symptomatik. Dieses Kind hat einen links occipital abgeplatteten Hinterkopf. Nach der Behandlung im Alter von 6 Monaten dauert es ungefähr 1 1/2 - 2 Jahre, bis sich diese Deformierung im Rahmen des Größenwachstums des Kopfes wieder ausgeglichen hat.

Die frühkindliche Schädelasymmetrie wird also durch eine Funktionsasymmetrie induziert. Wird diese früh genug beseitigt kann man praktisch garantieren, dass sich der Schädel re-symmetrisiert. Dies dauert Monate und Jahre und man muß den Eltern dies vermitteln, um sie und die Kinder vor unnötigen und kostspieligen Therapien zu bewahren. Die zur Zeit propagierten Helmorthesen gehören hierzu. Wären sie nur sinnlos und teuer könnte man das Ganze ignorieren. Wir haben aber in den letzten Monaten mehr und mehr Kinder gesehen, die mit diesen Geräten behandelt worden waren und bei denen noch viele Monate später Irritationen im Hals- Nackenbereich deutlich waren (vgl. ).
In der Zeit nach der Vertikalisierung, d.h. nach dem ersten Geburtstag, findet nun ein Umschwung statt: War es vorher die Funktion, die die Form induzierte so kommt es zunehmend zu einer Interdependenz beider Ebenen, da die bis dahin erworbene Form ihrerseits die Funktion mit prägt. Im Erwachsenenalter schließlich ist die Balance ganz zur Form hin verschoben, die nun die Funktion dominiert.
Wir sehen zum Beispiel bei unseren 2-3jährigen Patienten mit leichtem Strabismus, dass man in dieser Zeit noch gute Chancen hat, von der HWS her die Symptomatik zu beeinflussen, wenn die Anamnese in Richtung HWS- Funktionsstörung zeigt. Bei Kreuzbiß und ähnlichen Asymmetrien liegt das Zeitfenster etwas später. Hier kann man bis ungefähr zum Schuleintritt damit rechnen, das klinische Bild deutlich bessern zu können, vor allem wenn statischer Ausgleich und HWS- Behandlung Hand in Hand gehen.
Später ist bei beiden Problembereichen eine Fixation der Fehlfunktion eingetreten. Dann kann die erfolgreiche Behandlung der HWS- Störung die lokale Therapie unterstützen, aber nicht ersetzen. Auch im Sprachmotorischen findet sich ein vergleichbares Zeitfenster. Vor der Einschulung (dies ist nur ein ganz grober Näherungswert) kann man wesentlich mehr Effekt erwarten als danach. In jedem Fall wird man auch hier die Unterstützung und Erfolgskontrolle durch die entsprechenden Spezialisten nicht missen wollen.

Interaktion zwischen HWS und Orofacialregion
Eine ähnliche Verschiebung der Abhängigkeiten findet sich in der Interaktion zwischen HWS und Orofacialbereich. Die orofaciale Region teilt sich mit der Halswirbelsäule das Schicksal, aufgrund ihrer vielseitigen Störungsmöglichkeiten wahlweise Hauptschuldiger zu sein oder ganz im Abseits zu stehen. Für beide Regionen gilt, dass es etliche - z.B. radiologische - Indizien gibt, die sie verdächtig erscheinen lassen und dass der Einzelne trotzdem relativ beschwerdefrei leben kann. Eine massive Osteochondrose der mittleren Halswirbelsäule ist ab dem reiferen Alter fast die Norm. Bei weitem nicht jeder, dessen Röntgenbild eindrucksvoll ist, hat deshalb auch Beschwerden.
Bei den Zahnbefunden ist es ähnlich. Wer bewusst danach schaut wird immer wieder schlimme Situationen vorfinden - und doch keinen Anhalt für einen direkten Konnex zwischen diesen harten Fakten und der akuten klinischen Situation. In diesen Fällen kann es dann schnell dazu kommen, dass man im Übereifer z.T. langwierige und eingreifende Behandlungen empfiehlt - und damit schlussendlich nicht viel erreicht. Es ist deshalb sehr wichtig, sich an einigen Eckpunkten zu orientieren, um den Patienten unnötige Umwege zu ersparen und mit seinem Konzept so glaubwürdig zu bleiben. Weder an der Wirbelsäule noch im Zahnbereich kann deshalb ein isolierter Befund ausreichen, eine aufwendige Behandlung zu rechtfertigen. Die Relevanz der ‚pathogenetischen Aktualitätsdiagnostik' (Gutmann[14] muß für alle Beteiligten nachvollziehbar sein.
Gerade bei der Vielschichtigkeit der Interaktion zwischen den beiden Hauptschauplätzen Hals und Kiefer einerseits und deren Fernwirkungen andererseits muss aber zugegeben werden, dass hier nur ‚weiche' Kriterien zur Verfügung stehen.

Zoom

Wir achten bei unseren Röntgenbildern der HWS darauf, dass der Kiefer auf der seitlichen Aufnahme nicht ausgeblendet wird. Durch die Überlagerung der beiden Zahnreihen erhält man nicht die Detailgenauigkeit einer OPG, aber schon auf diesen Bildern sieht man so manches. Last not least ist allein schon durch die Tatsache, dass die Zähne mit abgebildet sind, der Blick für diesen Funktionsbereich geschärft…

Aus Jahren erfolgreicher Betreuung multimorbider Patienten schälten sich aber einige Anhaltspunkte heraus, wann der Zahn- Kieferbereich im Vordergrund steht:

Beschwerdeschilderung: Patienten mit vor allem dentogenem Klagemuster berichten meist, dass ihre Schwierigkeiten in relativ langen Phasen auftreten. Die Klagen sind wochenweise stärker und "ich habe auch mal ein paar gute Tage, ja Wochen dazwischen" - so ein typisches Zitat.
Ganz klassisch ist das Beschwerde- Maximum morgens als Hinweis uf den Bruxismus als (Teil-)Ursache. Die Patienten wachen mit den Schmerzen oder durch sie geweckt auf. Sie vermeiden es, am Wochenende länger zu schlafen, selbst wenn sie könnten, weil "ich dann wie gerädert wach werde und mein ganzer Nacken hart ist"
Beschwerdelokalisierung: Es gibt einen ganz typischen Griff des CMD- Patienten, der sich mit der Hand über die Schulter greift und meist rechts auf den Oberrand der Scapula weist: "Hier geht das Ganze los". Wahlweise wird dann das Schultergelenk selber umfasst oder auf die Occipitalschuppe gezeigt. Dabei kann in der Regel kein präziser Punkt angegeben werden, sondern eher ein Schmerzareal.
Assoziierte Fernsymptome: Unserer Erfahrung nach ist die Fehlstatik eine der wesentlichen Voraussetzungen dafür, dass sich lokale Probleme im Kau- Kieferbereich darüber hinaus auswirken. Bei einer - zugegebenermassen ‚unwissenschaftlichen' Zusammenstellung unserer CMD- Patienten (243 Fälle in 2006) fand sich in über 80% der Fälle eine relevante Fehlstatik, d.h. eine Beinlängendifferenz oder eine Sacrumasymmetrie von über 1cm bezogen auf die Unterstützungslinie.
Palpatorischer Lokalbefund: In praktisch allen Fällen kann man bei diesen Patienten eine deutliche insertionstendinotische Verspannung der submandibulären Muskeln finden, die sich sowohl retroclaviculär als auch hinter dem Mandibularbogen nachweisen lassen und fast immer links deutlicher als rechts palpierbar sind. Ohne einen derartigen Palpationsbefund wäre ich im Einzelfall sehr zurückhaltend mit der Diagnose ‚temporo-mandibuläre Dysfunktion'.
Effekt der symptomatischen Behandlung: Bei diesen Patienten führen wir eine postisometrische Relaxation der Kaumuskulatur durch und mobilisieren/manipulieren anschließend das Kiefergelenk. Wenn sich - nicht selten nach einer Reaktionsphase von einigen Tagen - dann eine deutliche Besserung des Befundes einstellt ist die Diagnose als gesichert anzusehen. Unserer Erfahrung nach hält diese Besserung 4-7 Wochen an, wenn nicht in der Zwischenzeit andere Maßnahmen ergriffen wurden, die an der Ursache des Problems ansetzen.
Besserung durch Schiene u/o Aqualizer: Bei Patienten, bei denen eine grundlegende Therapie der Basisproblematik nicht möglich oder zur Überbrückung bis zum Abschluß der Zahnbehandlung setzen wir seit Jahren den Aqualizer ein. Gerade Patienten, die aufgrund fehlender finanzieller Mittel oder wegen fast phobischer Abneigung vor dem Zahnarzt keiner kausalen Therapie zuführbar sind, kommen damit oft ausgezeichnet zurecht. Hier kann dies simple Mittel zu einer massiven Verbesserung der Lebensqualität führen, ohne natürlich an der Basis der Störungen anzusetzen.

[[Als Rand- Marginalie:]]
Weiterführende Literatur:
Eben erschienen ist die dritte Auflage der "KiSS-Kinder" (Thieme, 2007). Hier wird auf 140 Seiten ein Überblick zum Thema für Nicht- Spezialisten gegeben.
"Manualtherapie bei Kindern" (Enke, 1999) und vor allem Manuelle Therapie bei Kindern" (Urban & Fischer/Elsevier, 2004) sind Monographien zum Thema für Fachleute

Epilog
In einer spezialisierten Praxis ist es immer sehr schwierig, aus der eigenen täglichen Erfahrung heraus allgemeingültige Erkenntnisse zu destillieren. Wie viel dessen, was man da sieht ist schon so vorsortiert, dass die eigene Wahrnehmung völlig schief wird? Die Tendenz, sich und das eigene Fachgebiet in seiner Wirkung zu überschätzen ist wohl fast jedem geläufig.
Für denjenigen, der sich mit der vielschichtigen Wirkung funktionell vertebragener Beschwerden täglich beschäftigt ist hier die Zahnmedizin und Kieferorthopädie ein unverzichtbarer Partner. In der frühen Jugend kann durch Beheben von Funktionsstörungen der Halswirbelsäule eine symmetrische Basis der Zahn- und Kieferentwicklung gelegt werden, die dort viel Arbeit erspart. Im Erwachsenenalter wiederum wird uns der Zahnarzt und Kieferorthopäde durch Beseitigung dentaler Störungen erst die Basis legen, um dann die sekundären Pathologien im Bereich der Wirbelsäule angehen zu können (vgl.z.B. [3, 26]).
Man muß das kleine 1x1 seines Fachgebiets beherrschen - hier die Manipulation einer lumbalen Verspannung, da das fachgerechte Versorgen eines kariösen Zahns.
Spannend wird die Medizin aber da, wo wir über unseren Tellerrand hinaussehen und uns so in der unendlichen Komplexität individueller Krankengeschichten zurechtfinden müssen. Ohne den Mut zu suchen - und die Bereitschaft, zu irren und dies auch zuzugeben - muß man hieran gar nicht beginnen.
Wir sind auf die zwei Gesichter der manuellen Medizin eingegangen: Zum einen die relativ klaren und direkten Probleme, wie z.B. akute Lumbago oder eine thorakale Blockierung mit Interkostalschmerzen. Hier liegen Ursache und Wirkung nahe beieinander und der Effekt einer Behandlung kann gut evaluiert werden. Das klinische Bild ist vorhersagbar. Zum anderen die indirekt und komplex wirkenden vertebragenen Störungen und ihr Zusammenhang mit dentogenen Problemen. Diese kaum klassifizierbaren Fälle sind oft nur in fachübergreifender Zusammenarbeit lösbar. Es gibt Anhaltspunkte, wie zu verfahren ist, und gerade zwischen Zahnarzt und Manualmediziner ist eine gute zeitliche Abstimmung essentiell, um effektiv und gründlich arbeiten zu können.
Wenn dieser Artikel hierfür einen Beitrag liefern konnte hätte sich die Arbeit des Schreibens gelohnt…

Literatur

1. Adler, E., Störfeld und Herd im Trigeminusbereich. 1973: Verlag f. Medizin Dr. E. Fischer ,.
2. Andry de Boisregard, N., L'orthopédie ou l'art de prévenir et de corriger dans les enfants les difformités du corps. 1741, Paris: Vv Alix.
3. Bahnemann, F., Anthropologische Grundlagen einer Ganzheitsmedizin. 1992, Heidelberg: Karl-F. Haug Verlag.
4. Biedermann, H., KiDD: KiSS- induzierte Dysgnosie und Dyspraxis, in Manuelle Therapie bei Kindern, H. Biedermann, Editor. 2006, Urban & Fischer / Elsevier: München. p. 269- 276.
5. Biedermann, H., Kopfgelenk-induzierte Symmetriestörungen bei Kleinkindern. Kinderarzt, 1991. 22: p. 1475 - 1482.
6. Biedermann, H., Manual Medicine of Functional Disorders in Children. Med Veritas, 2006. 3: p. 803-814.
7. Biedermann, H., Manualmedizin als synoptisches und minimalistisches Kopzept, in Manualtherapie bei Kindern, H. Biedermann, Editor. 1999, Enke: Stuttgart. p. 1-18.
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