Funktion vs. Pathomorphologie


H.Biedermann (last update: 24.04.1997)

Vorausgeschickt:
Die Auseinandersetzung um die Folgen des HWS- Weichteiltraumas hat in den letzten fünfzehn Jahren über zehntausend erfaßte Arbeiten produziert [1]. Nur weißes Rauschen? - nicht ganz; mehr und mehr kommen neben den bekannten pathomorphologischen Argumenten funktionelle Gesichtspunkte zum Tragen. "Der gestern als Außenseitermeinung bezeichnete Standpunkt ist heute die Lehrmeinung; morgen kann er schon als Rückfall in längst überwundene Anschauungen angesehen werden.'' [2].
Die Situation ist nicht befriedigend; dies dürfte eine der wenigen Aussagen sein, die von allen gutachterlich Tätigen gleichermaßen akzeptiert wird. Man muß sich zwischen der Scylla pathomorphologischer Einseitigkeit und der Charybdis unkritischen Projizierens aller Lebensprobleme auf das durchgemachte Trauma einen gangbaren Weg für Behandlung und Beurteilung derartiger Unfälle suchen. Dabei ist die Manuelle Medizin per definitionem einer funktionellen Betrachtungsweise verpflichtet, während man in der Gruppe einseitig pathomorphologisch Argumentierender meist Gutachteninstitute und BG-Kliniken, also traumatologisch Geprägte findet.

ZOBEL bemerkt hierzu: "Unparteiisches Urteilen ist schwierig, weil Gutachter in ideelle Wertvorstellungen und materielle Interessenlagen eingebunden sind''[3]. Jeder Patient ist aber ein Einzelfall, jeder Verlauf eingebettet in das komplexe Netz der individuellen Biographie. Dies ist dem kurativ Tätigen wohlbekannt und er wird es in sein Therapiekonzept einbauen. Wer sich nur noch mit Begutachtung beschäftigt, muß seine Vorstellungen letztendlich nicht am Behandlungserfolg messen und ist zwangsläufig gefährdeter, von der klinischen Realität abzuheben.

Wir müssen uns bei Therapie und Begutachtung bemühen, mit der Meßlatte des Normalverlaufs die speziellen Probleme des Einzelfalls umfassend zu würdigen. Es sind eben fast immer untypische und spezielle Verläufe, die die größten Probleme aufwerfen. Um einige hierbei auftretenden Probleme zu beleuchten, sei im Folgenden auf zwei für die Begutachtung wichtige Entwicklungen eingegangen.

"Falsche Freunde''
Zu berichten ist von einem Neuro-Otologen aus Bad K., zu dem ein wahrer Pilgerstrom von HWS- Traumageschädigten eingesetzt hat.
Vor dem Gutachten selbst erfolgt eine Untersuchung durch die HNO-ärztlich tätige Ehefrau, die immer wieder folgende stereotype Diagnosen ergibt: "Multisensorische neuroontologische Funktionsstörung. ... Zentrale Gleichgewichtsfunktionsstörung mit Hirnstammtaumeligkeit. ... Zentrale Reaktionsenthemmung des optokinetischen Systems. ... Tieftonschwerhörigkeit. ... Pontomedulläre Hörbahnstörung.'' ... etc., etc., etc.

Das anschließende Gutachten entwickelt dies weiter. Es ist dann die Rede von "Late whiplash injury syndrome mit chronifizierenden zerviko-enzephalen Beschwerden nach HWS-Schleudertrauma ... Langfristig weit über das `x'te posttraumatische Jahr hinaus persistierende subjektive Beschwerden mit Kopfschmerzen, die vom Nacken in die Stirn ausstrahlen ... Überwiegend zentrale Gleichgewichts-Funktionsstörungen mit auffälligen Nystagmussignalstörungen und mesencephalen Augen-Koordionationsstörungen ... Hörstörungen mit akustischen Mißempfindungen im Sinne des Syndroms des überempfindlichen Ohres Hörbahnstörung im Stammhirnbereich" etc, etc.

Dann werden MdE-Werte zwischen 60 und 90% festgelegt, wobei ein 'dyscomfort-Syndrom' mit 20 - 25% berücksichtigt wird. Es mag vom Standpunkt eines Anwalts interessant sein, sich für die gerichtliche Auseinandersetzung mit derartigen Stellungnahmen zu munitionieren. Sie können aber eine präzise und individuelle Auseinandersetzung mit den Beschwerden des einzelnen Unfallopfers nicht ersetzen und sind letztlich auch für die Prozessierenden kontraproduktiv. Spätestens wenn das dritte fast gleichlautende 'Gutachten' zu verdauen ist, setzt bei Gericht und Gegengutachtern zu Recht eine pauschale Ablehnung ein. Vor diesem Hintergrund kommt es dann zu Aussagen wie: "Die jeweils gestellten Diagnosen sind dabei weitgehend arztkonstant, es wechseln nur die Betroffenen" [4].

Gerade bei lange zürückliegenden Unfällen muß eine Konsistenz der Beschwerden gefordert werden oder eine stichhaltige Begründung für lange Latenzzeiten; diese gibt es durchaus. Im 'Normalfall' heißt das, daß in den Beschwerdeschilderungen der Unfallaufnahme, spätestens in der Woche danach, Indizien nachgewiesen werden müssen, um die kausale Verknüpfung zu zeigen. Jeder Erwachsene hat mehr oder weniger häufig Unfälle erlitten. Gerade auch die Kinder- und Säuglingszeit mit ihren viel prägenderen Traumafolgen sollten Anlaß dazu geben, eine Unfallkausalität kritisch zu prüfen. Wenn man alle möglichen Beschwerden ohne zeitliche oder kausale Verknüpfung als unfallbedingt akzeptiert, gerät man auf sehr schwankenden Grund.

Wir wissen heute, daß die meisten massiveren funktionellen Befunde im Kopfgelenkbereich in früher Jugend entstehen [5]. Sie bleiben jahre- und jahrzehntelang klinisch stumm, um dann durch eine Fehlbelastung, ein Trauma oder eine regionale Irritation (z.B. im Temporo-Mandibulärbereich) akut zu werden. Das Abwägen zwischen der Prädisposition und dem auslösenden Moment ist dann immer diffizil und muß durch eine Einzelanalyse geleistet werden. Globale Standardbegutachtungen sind - ob pro oder contra - nicht hilfreich. Es sollte angemerkt werden, daß die regelmäßig in diesen Gutachten zu findende Aussage "Diese Diagnosen sind typisch für ein HWS- Schleudertrauma" ohne biomechanische Untersuchung der Halswirbelsäule gewonnen wird. Denjenigen, die sich in penibler Einzelanalyse und unter Einbeziehung manualmedizinischer Kriterien die Arbeit nicht so einfach machen, geraten in Gefahr, mit solchen Pauschalbeurteilungen in einen Topf geworfen zu werden.

Dieser - eher vereinzelten - Vorgehensweise steht auf der anderen Seite eine breite Phalanx BG-unfallchirurgischer Gutachter bzw. reiner Begutachtungsinstitute gegenüber. Deren Wirken sei hier an zwei Artikeln aus einer unlängst erschienenen Kompilation zum Thema[6, 7] diskutiert. An dieser Stelle sollte angemerkt werden, daß sich dieser Sammelband durchaus erfolgreich um eine umfassende Sichtweise bemüht, was die anderen zitierten Beiträge zeigen.

"Primäre und sekundäre Diagnostik nach HWS- Verletzung als Verlaufsstrategie für die Therapie"
Überschreibt E. LUDOLPH seine Arbeit (wenn nicht anders gekennzeichnet, sind die Zitate dieses Abschnitts aus dieser Veröffentlichung). Eingehend skizziert er seine Entwicklung, die ihn nun "seit über 1 Jahr ausschließlich der Beratung und Begutachtung" geführt habe. Richtig wird angemerkt, daß "die Medizin eine Erfahrungswissenschaft ist. Die Rückkopplung durch Erkenntnisse ex post ist unabdingbar, insbesondere dann, wenn - wie bei den hier zu diskutierenden Beschwerden/ Affektionen - ein morphologisches Substrat als Leitfaden der Therapie fehlt." ... "Je weiter die einzelnen Fachdisziplinen - Neurootologen, Neurochirurgen, Psychiater, Psychologen, Neurologen, Internisten, Schmerztherapeuten - von der eigentlichen Traumatologie entfernt sind, um so sicherer werden die Erkenntnisse. Wider alle Erwartung ist es also der 'Nichtfachmann', der den positiven Befund anbietet, während der 'Fachmann' zweifelt."
Ein jahrelang bestehender Kopfschmerz oder Schwindel ist beim Neurologen, Manualmediziner oder HNO-Arzt besser aufgehoben als beim Traumatologen, auch wenn dieser organisationsbedingt meist die Erstversorgung der Unfallpatienten übernimmt. KEIDEL führt dazu aus[8]: "Es muß festgehalten werden, daß sich auch für die subjektiven, mitunter neurasthenisch anmutenden Qualitäten der Beschwerdeschilderung objektive und quantitativ überprüfbare Korrelate aufdecken lassen." ...

"Es gibt keine beschleunigungstraumatypischen Beschwerden. ... Das einzige universale Merkmal, das den Beschleunigungstrauma- Patienten zugeschrieben werden kann, ist der Nackenschmerz." Und selbst der fehlt manchmal, möchte man hinzufügen. Eine lückenlose Dokumentation der Beschwerden nach einem Trauma und deren Fehlen vor dem Ereignis wird in der Bundesrepublik - im Gegensatz zum Beispiel zur Schweiz - in aller Regel nicht gewertet. Auch qualifiziert LUDOLPH eventuelle psychische Konsequenzen eines HWS- Traumas mit dem Hinweis ab "Objektiviert sind bei einem sehr kleinen Kollektiv psychische Fehlreaktionen auf Unfallereignisse. Der Zusammenhang dieses Krankheitsbildes mit dem Unfall bedarf als Bindeglied entweder eines Körperschadens, der geeignet ist, psychische Fehlreaktionen zu erklären, oder eines entsprechend eindrucksvollen Unfallereignisses, das geeignet ist, unmittelbar, also ohne Umweg über einen Körperschaden, psychisch zu schädigen."[9]. Der geforderte Körperschaden ist von ihm selbst ausgeschlossen: "Beim sog. Beschleunigungstrauma fehlt aber nicht nur der verletzungstypische Befund (Prellmarke, Bluterguß, Knochenbruch), sondern - in den Problemfällen - überhaupt jeder objektiv krankhafte Befund".

Bei länger zurückliegenden Unfällen kommt der genauen Aktenauswertung eine zentrale Bedeutung zu. Ein D-Bogen mag nicht immer eine differenzierte Untersuchung der Halssegmente enthalten, aber ob eine Bewußtlosigkeit vorlag kann man ihm entnehmen. Und wenn hier ein 'Schwindel' oder ein 'Unsicherheitsgefühl' erwähnt wurde, muß man das zur Kenntnis nehmen und dem nachgehen. "Erinnert werden darf an die gesicherte ärztliche Erkenntnis, daß Rückenbeschwerden zu 30% psychisch bedingt bzw. psychisch überlagert sind." - Zu 30% psychisch bedingt oder überlagert sind praktisch alle Krankheiten, von der Gallenkolik bis zum Herzinfarkt. Es gibt keine Erkrankung, die nicht 'psychisch mitbedingt ist2. Wer sich manualtherapeutisch um Spätfolgen und besonders unglückliche Entwicklungen nach HWS-Trauma kümmert weiß, daß mit Verdeutlichungstendenzen gerechnet werden muß. Wieviel davon Reaktion auf Bagatellisierungsversuche von Vorbehandlern ist, sollte man im Einzelfall genau differenzieren[8].

"Die Abklärung der Unfallanamnese ist gesicherter Bestandteil traumatologischer Diagnostik. Es ist behandlungsfehlerhaft, wenn dieser erste Schritt einer verletzungsorientierten Befunderhebung fehlt." Genau dies ist bei vielen Gutachten eine auffallende Lücke. Es ist erstaunlich, wie selten ein Bild des Unfallortes oder zumindest des betroffenen PKWs in den Akten zu finden ist. Wenn man dies nachfordert, ist man oft verblüfft, wie viel über Unfallstärke und -mechanismus allein aufgrund solch einer einfachen Klärung zu ermitteln ist. Auch die Frage, von wo genau der Aufprall erfolgte und wie die Kopfhaltung im Moment des Aufpralls war wird viel zu selten problematisiert (zur Wichtigkeit der Kopfhaltung vgl.[11, 12]).

"Es entspricht - zu allen Verletzungsbildern - gesicherter ärztlicher Erfahrung, daß das unfallnahe Verhalten indiziell für die Schwere der Verletzung ist. Diese Erfahrungen werden auf den Kopf gestellt, wenn verbreitet wird, es sei für Verletzungen der Halswirbelsäule typisch, daß diese erst verzögert mit Funktionseinbußen/Beschwerden verbunden seien. Diese Verläufe sind untypisch. Wir müssen uns fragen, ob es nicht an der Zeit ist, die Erkenntnisse aus den Regelverläufen im Zusammenhang mit den Fortschritten der Diagnostik dahingehend umzusetzen, daß ein beschwerdefreies Intervall auch beim sog. Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule ein Indiz gegen eine Strukturverletzung ist." Es gehört zum unfallchirurgischen 1x1, daß frisch Verunfallte in ihrer streßbedingten Herabsetzung der Schmerzschwelle bei der Einlieferung ins Krankenhaus oft schwere Verletzungen nicht bemerken. Man muß also zumindest eine 72-Stunden Regel als Basis eines Zusammenhangs Unfallbeschwerden akzeptieren. Sind es nicht gerade die `untypischen Verläufe, um die es hier geht? Niemand wird vernünftigerweise bestreiten, daß ein folgenloses Abklingen der Beschwerden nach HWS- Trauma in aller Regel eintritt. Aber gerade die - relativ wenigen - Fälle, in denen dem nicht so ist, beschäftigen uns therapeutisch und gutachterlich immer wieder.

"Die subjektiv geklagten Beschwerden werden an irgend einer bildtechnisch sichtbaren Zacke festgemacht. Nur die - experimentell, statistisch und/oder aufgrund gesicherter traumatologischer Erfahrung abgesicherten - verletzungstypischen Befunde indizieren einen unfallbedingten Körperschaden." Es sind aber eben gerade nicht die traumatologischen Werkzeuge, die hier greifen, sondern die Funktionstests der Neurologen, HNO-Ärzte etc. Interessanterweise werden Rentengutachten mit demselben Argument abgelehnt, mit dem bei Unfallgutachten aus solch einer Zacke eine 'vorbestehende degenerative Veränderung' o.ä. konstruiert wird. Dort wird gesagt, daß Nachweis einer rein degenerativen Veränderung allein nicht genügt, um eine Arbeitsunfähigkeit zu begründen - was stimmt. Die pathogenetische Relevanz eines solchen diagnostischen Indizes muß begründet werden, ob es sich um Unfallfolge oder degenerative Veränderung handelt. Dabei ist der zeitliche Zusammenhang oft ein wichtiger Hinweis.

"Wird die Bewegung des Kopfes durch den Fahrzeuginnenraum gebremst, ehe der Bewegungsausschlag der Halswirbelsäule erschöpft ist, kann die Halswirbelsäule nicht gleichzeitig gezerrt worden sein." Konkretes Gegenbeispiel aus einem unlängst anstehenden Gutachten: Der Fahrer eines Lieferwagens reinigt beim Anfahren im Winter die innen beschlagene Scheibe und beugt sich dabei vor. Mit ca. 20-30 km/h Fahrt übersieht er einen niedrigen Betonpfahl, rammt diesen und wird dadurch abrupt gebremst. Der vorgebeugte Kopf prallt gegen die Scheibe (die dabei zu Bruch geht), wird maximal retroflektiert und erleidet so neben dem Aufpralltrauma auch eine Halsweichteilverletzung (die zudem - da vor über einem Jahr aufgetreten - inzwischen zweifelsfreie Röntgenveränderungen am vorderen Längsband hinterlassen hat). Derartige Verläufe gibt es häufig.

"Ähnlich wie bis zu den 5Oger Jahren bei der Behandlung der Gehirnerschütterung ist die Übertherapie eine der Ursachen anhaltender Beschwerdebilder." - Dem kann man nur zustimmen. Viele der bei uns zu Begutachtung oder Therapie kommenden Patienten haben zumindest teilweise eine iatrogene Komponente bei den chronischen HWS-Weichteilschäden. Meist ist es die zu frühe Mobilisierung, teils als Physiotherapie, teils mediko-mechanisch (z.B. Glisson), teils durch vorzeitige Mobilisation/Manipulation (vgl. [13]). "Die Frage muß erlaubt sein, ob ein Teil der chronifizierenden HWS-Syndrome eher therapeutische als traumatische Folgezustände darstellen."[14] schreibt MOORAHREND, ``Wir möchten zu bedenken geben, ob die Chronifizierung des Schleudertraumasyndroms zum Teil nicht auch iatrogen bedingt sei könnte'' bemerkt KAMIETH [15].

"Bedeutung und Anwendung verschiedener Einteilungsschemata der HWS-Verletzungen"
ist der Titel der Arbeit SCHRÖTERs, wie LUDOLPH nach BG-Klinikkarriere in einer reinen Begutachtungspraxis tätig. Auch hier seien wieder einige Zitate kommentiert:
"Den reparativen biologischen Kräften ist es zuzuschreiben, daß auch solche mikrostrukturellen Läsionen in aller Regel folgenlos auszuheilen pflegen. Wäre dem nicht so, wäre die gesamte Chirurgie - nicht nur an der Halswirbelsäule - schon wegen der operativen Zugangswege zum Scheitern verurteilt." Und an anderer Stelle[16]:"Ausgehend von den günstigen und sogar folgenlosen Ausheilungsergebnissen bei teils schweren strukturellen Halswirbelsäulenverletzungen wäre es geradezu paradox, die teils monströs ausgeweiteten und stets vegetativ gefärbten Beschwerden ohne hinreichendes organisches Korrelat nach funktionellen Verletzungen im Sinne einer Distorsion als Unfallfolge einzuordnen. Anhand meines Datenmaterials -242 Fälle funktioneller HWS- Verletzungen - ist festzustellen, daß geradezu ein reziprokes Verhältnis zwischen dem Ausmaß des Primärschadens z.B. auch am Kraftfahrzeug und dem Ausmaß der später geklagten Beschwerden zu beobachten ist." Das heißt wohl: hat der Patient eine z.B. radiologisch faßbare Schädigung erlitten, greift Variante 2 ("Günstige Ausheilungsergebnisse bei teils schweren strukturellen HWS-Verletzungen"). Ansonsten gilt Variante 1: die mikrostrukturellen Läsionen heilen ohnedies ab. Man ist an J. Hellers Catch 22 erinnert...

Ist durch Funktionsaufnahmen eine Gefügestörung zu erkennen, führt er aus: "Zu warnen ist auch vor unkritischen Bewertungen von Röntgen- Funktionsaufnahmen an der HWS in Vor- und Rückneigung. Besonders bei asthenisch-hypermobilen Persönlichkeiten - meist überschlankwüchsige - junge Frauen - sieht man nicht selten ein sogenanntes 'Treppenphänomen', gelegentlich mit einer scheinbaren segmentalen Instabilität, bevorzugt in den mittleren und unteren Segmenten, die das Herz eines Manualmediziners höher schlagen lassen". Hier wird die sachliche Auseinandersetzung mit dem Problem konstitutionelle Prädisposition plus Trauma durch Polemik ersetzt. Der Begriff 'scheinbare segmentale Instabilität' bleibt unerklärt. Auf die Verknüpfung röntgen- funktionsanalytischer Fakten mit der manuellen segmentalen Untersuchung und anderen Diagnosemethoden wird nicht eingegangen. Dem sei kommentarlos ein anderes Zitat aus dem gleichen Sammelband gegenübergestellt: "Der Überblick über die Vielzahl relevanter Folgeschäden nach Schleuderverletzung der HWS zeigt, daß auch derzeit in seltenen Fällen noch letale Verläufe selbst bei leichten HWS-Schleudertraumen beobachtet werden, wenn mögliche Komplikationen nicht rechtzeitig erkannt werden."[8].

Die Probleme bei Begutachtung und Behandlung entstehen nicht in der Mehrzahl der Fälle, sondern eben in ganz wenigen Einzelfällen. Demjenigen, der auf einem eisglatten Gehweg ausrutscht und sich dabei eine Radiusfraktur zuzieht, ist kaum mit dem Hinweis gedient, hundert andere seien hier vorbeigelaufen ohne zu stürzen. Es gilt, dem Einzelfall gerecht zu werden.

"Solche ärztlichen Fehleinschätzungen dürften der Grund sein für die eigenartige statistische Entwicklung der letzten Jahre: Trotz stagnierender Unfallzahl und durchschnittlich rückläufiger Verletzungsschwere infolge des modernen Fahrzeugbaus mit vielfältigen Sicherungseinrichtungen nahm die Zahl der erlittenen bzw. behaupteten HWS-Verletzungen stetig zu. Die tatsächliche statistische Entwicklung steht somit im Widerspruch zur prognostischen Wahrscheinlichkeit, abgeleitet aus den Erkenntnissen der modernen Unfallforschung." Dem ist nicht so. Gerade auch die angloamerikanische Literatur geht auf den Zusammenhang zwischen Verringerung der schweren und tödlichen Unfälle und der Vermehrung der 'leichteren' Unfälle ein, mit dann zum Teil chronischen Verläufen. Nicht zuletzt der Quebec Task Force Report geht auf dieses Problem ein. Dieser Zusammenhang ist auch unmittelbar einleuchtend[11, 17-20]. Wer vorher zum Teil schwere und röntgenrelevante knöcherne Verletzungen erlitt, hat jetzt 'nur noch' ein Weichteiltrauma mit den allfälligen z.T. chronischen Konsequenzen.

SCHRÖTER weist richtig darauf hin, daß eine schematische MdE-Bemessung aus der Schweregradeinteilung nicht sinnvoll ist, um fortzufahren: "Schließlich kann selbst der schwerste Frakturschaden, sogar ein anfängliches Lähmungsbild, im Idealfall noch folgenlos ausheilen, präjudiziert somit allenfalls statistisch gesehen eine gewisse Häufigkeit von Dauerfolgen, jedoch nicht deren Gewichtung, schon gar nicht im konkreten Einzelfall." Erst wenn wir sein Argument ergänzen, wird aber eine runde Sache draus: Schließlich kann selbst der leichteste funktionelle Schaden, sogar ohne anfängliche Beschwerden, im ungünstigsten Fall chronifiziert werden, präjudiziert somit allenfalls statistisch gesehen eine gewisse Häufigkeit folgenlosen Abheilens, jedoch nicht die pauschale Negierung, schon gar nicht im konkreten Einzelfall. Oder, um es mit GOETHE zu sagen: "Durch Heftigkeit ersetzt der Irrende, was ihm an Wahrheit und an Kräften fehlt".

Das Problem der funktionellen posttraumatischen Beschwerden
Die Rolle der Manuellen Medizin für Diagnose, Begutachtung und Therapie wird heute breiter anerkannt: so fordert MOORAHREND [14] die "Einbeziehung erfahrener Manualdiagnostiker in die Befundung". KÜGELGEN [7] schreibt in seiner Zusammenfassung für das Procedere beim HWS-Trauma: "Spätestens nach einem Monat muß der Therapieerfolg entweder eingetreten oder kurzfristig abzusehen sein. Ist dies nicht der Fall, ist ein manualmedizinisches Konsil angezeigt, bei dem insbesondere auch eine Blockierung der Kopfgelenke untersucht und behandelt werden kann."
Funktionelle Beschwerden nach HWS-Trauma 'gehören' wie kaum ein anderes traumatologisches Problemfeld den Manualmedizinern. Gerade diejenigen, die sich in beiden Welten bewegen und so Traumatologie und Manualmedizin kennengelernt haben, sehen schnell, daß die vielfältigen Beschwerden nach Weichteilverletzungen des Halses kaum mit den gängigen unfallchirurgischen Kriterien bewältigt werden können. Man ist an andere Problemgebiete der Unfallchirurgie erinnert (wie z.B. den M.SUDECK), bei denen ähnliche Schwierigkeiten bekannt sind.

Das grundsätzliche Problem liegt wohl darin, daß viele Mediziner - und nicht zuletzt Unfallchirurgen - immer noch Mühe haben, rein pathomorphologische Kategorien zu überwinden. Die Fehlfunktion als Krankheitsursache und gutachtenrelevanter Befund entzieht sich dieser Sichtweise, ohne deshalb aber für den Betroffenen ihre 'krankmachende' Wirkung zu verlieren. LEWIT faßt dieses Problem so zusammen: "Die konservative Orthopädie behandelt Fehlfunktion und nicht strukturelle Pathologiie. Das ist deshalb so eminent wichtig, da man Funktion nicht mit einer einzigen Stuktur oder Lokalisation verbinden kann. Funktion ist das Ergebnis einer Interaktion verschiedener, häufig weit auseinanderliegender Strukturen. Unsere Aufgabe besteht deshalb darin, das momentan wichtigste Glied in dieser pathogenetischen Kette zu finden. ... Es sollte daran erinnert werden, daß unser ZNS nur Funktion kennt, nicht aber Struktur"[21].

Schon deshalb greift eine Argumentation, die für Beschwerden zwingend ein morphologisches Substrat fordert, ins Leere. Für einen 'Vollbeweis', der "mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit"[9] zu führen ist, werden dann nur "objektive Begutachtungskriterien" zugelassen, die "nicht von der Mitarbeit des zu Untersuchenden" abhängig sind. So wird jeder bei klinischer Untersuchung gewonnenen Befund negiert, unter anderem auch die in KEIDELs Arbeit angeführten komplexen Tests (als Beispiel für diese Verfahren, sei z.B. die Cervico-Motographie BERGERs[22] oder die Algisemetrie[8] erwähnt).

Demgegenüber betont der Jurist KRASNEY: "Auch hier wird man nicht nur aus medizinischer Sicht ... die zunächst herausgefilterten Gemeinsamkeiten als allein entscheidend ansehen dürfen, sondern das zunächst für das Erkennen der Gemeinsamkeiten zurückgedrängte Individuelle ist nunmehr in die Betrachtung wieder einzubeziehen; denn zu den medizinischen Regeln gehört immer auch die Kenntnis ihrer Ausnahmen, die Ausdruck von Individualität, Geschichtlichkeit, Multifaktorialität und Vieldimensionalität der biologischen, psychischen, personalen und sozialen Erfahrungswelt sind, die vom Juristen regelmäßig im gleichen Ausmaße zu beachten sind."[23]. Es besteht also eine Dialektik zwischen den aus Statistik und Verallgemeinerung gewonnenen Erkenntnissen und der individuellen Entwicklung, die den oben erwähnten Faktoren und der spezifischen Unfallgeschichte Rechnung tragen muß. Viele dieser Fälle lassen sich eben nicht mehr üblichen traumatologischen Ansätzen therapieren, und nicht alle Patienten, die sich zu einem Arztwechsel entschließen tun dies "um sich der Steuerungsfunktion des Erstbehandlers zu entziehen", wie LUDOLPH vermutet, sondern schlicht und einfach, weil dessen Therapie ihnen nicht geholfen hat. Gerade die auf 'faßbare' morphologische Substrate als Diagnose- und Therapiebasis Fixierten werden funktionellen Beschwerden gegenüber hilflos sein und damit einem vermehrten 'Entzug der Steuerungsfunktion' ausgesetzt sein.

Wir werden weiter danach streben müssen, unsere manuelle Untersuchung mit anderen nachvollziehbaren Methoden zu ergänzen. Die segentale Schmerz- und Bewegungsdiagnostik und ihr artähnliche Verfahren (man denke an die `Triggerpunkte' von TRAVELL & SIMONS}[24]) stehen aber notwendig im Mittelpunkt unserer eigenen Urteilsfindung. Es ist immer wieder für die Patienten verblüffend, daß der Erfahrene allein aus dem Gewebewiderstand die Schmerzhaftigkeit eines Punktes 'ablesen' - oder exakter formuliert: 'abfühlen' - kann. Dies kann kein Patient durch eine simulierte Abwehrspannung oder eine übertriebene Fluchtreaktion verdecken. Wenn man Richtern und Anwälten verständlich gemacht hat, welche diagnostische Sicherheit dies gibt, ist schon viel gewonnen. Ergänzend muß dann darauf hingewiesen werden, daß derlei `handwerkliche' Fertigkeiten noch immer pauschalen radiologischen Methoden überlegen sind, deren falsch positive bzw. falsch negative Auswertungen sattsam bekannt[25-28].

Die Beurteilung des Weichteilschadens und seiner funktionellen Konsequenzen ist eine multidisziplinäre Aktivität, deren Bogen sich vom Neurophysiologen[29] über den HNO-Arzt[30, 31] und den Zahn-Kieferspezialisten[32] bis hin zu denjenigen spannt, die dann - hoffentlich - nicht zuletzt unter manualtherapeutisch-funktionellen Gesichtspunkten diese Informationsfülle zusammenführen. Auch in zwanzig Jahren und mit beliebig vielen neuen diagnostischen Verfahren wird das Problem der funktionellen Bewertung dieser Fakten auf der einen und der pathomorphologischen Argumentation auf der anderen Seite bestehen bleiben. Damit bleibt eine grundsätzliche Kluft des Herangehens an diese Probleme bestehen.

Zum Schluß sei noch BRING zitiert: "Chronische Beschwerden nach HWS-Trauma stellen den Behandler vor etliche Probleme, was vor allem auf die Diskrepanz zwischen der Vielfalt subjktiver Beschwerden und den wenigen objektivierbaren Befunden urückzuführen ist. ... Das chronische Beschwerdebild n. (HWS-Trauma) ist durch weit gestreute Symptome, migränoide Kopfschmerzen und eine Beschwerdeverstärkung nach Anstrengung gekennzeichnet. Ausführliche klinische Untersuchung mit Analyse der Schmerz-Provokation durch Palpation, Nerven-Dehnungstests des Plexus brachialis und unauffällige Röntgenbilder weisen auf einen gemeinsamen Ursprung der Beschwerden hin. Dieser liegt im Weichteiltrauma und der funktionellen Störung der Sensomotorik"[17].
 
Bibliographie:

1.   Aberle, W., Aetiologisches zum Schiefhals. Z Orthop Chir, 1928. 49: S. 27 - 43.

2.   Berger, M., Prolongierte Stiff-Neck-Symptomatik ein abgrenzbares Syndrom? Z Physiother, 1989. 49: S. 34 - 41.

3.   Boden, S.D., et al., Abnormal Magnetic-Resonance Scans of the Lumbar Spine in Asymptomatic Subjects. JBJS, 1990. 72: S. 403 - 408.

4.   Bring, G. and G. Westman, Chronic posttraumatic syndrome after whiplash injury. A pilot study of 22 patients. Scand J Prim Health Care, 1991. 9: S. 135 - 141.

5.   Croft, A.C., Soft Tissue Injury: Long- and Short-Term Effects, in Whiplash Injuries, S.M. Foreman and A.C. Croft, Editors. 1995, Williams & Wilkins: Baltimore. p. 289 - 362.

6.   Curl, D.D., Temporo-Mandibular Joint Injuries, in Whiplash Injuries, S.M. Foreman and A.C. Croft, Editors. 1995, Williams & Wilkins: Baltimore. p. 386 - 421.

7.   Galasko, C.S., et al., Neck sprains after road traffic accidents: a modern epidemic. Injury, 1993. 24: S. 155 - 157.

8.   Gargan, M.F. and G.C. Bannister, Long-Term Prognosis of Soft-Tissue Injuries of the Neck. JBJS, 1990. 72: S. 901 - 903.

9.   Gutmann, G. and H. Biedermann, Die Halswirbelsäule. Teil 2: Allgemeine funktionelle Pathologie und klinische Syndrome, ed. G. Gutmann and H. Biedermann. 1984, Stuttgart: Fischer Verlag.

10.   Hassenstein, B., Der Kopfgelenkbereich im Funktionsgefüge der Raumorientierung: systemtheoretische bzw. biokybernetische Gesichtspunkte, in Die Sonderstellung des Kopfgelenkbereichs, H.D. Wolff, Editor. 1989, Springer: Berlin. p. 1 - 18.

11.   Hirsch, E. and M. Mertz, Zum Erscheinungsbild des M. Purtscher. Klin Monatsblätter Augenheilkunde, 1981. 179: S. 354 -356.

12.   Hitselberger, W.E. and R.M. Witten, Abnormal Myelograms in Asymptomatic Patients. J Neurosurg, 1968. 28: S. 204 - 206.

13.   Holt, E.P., The Question of Lumbar Discography. J Bone Joint Surg, 1968. 50: S. 720 - 726.

14.   Hülse, M., Die funktionelle Dysphonie nach Halswirbeltrauma. Laryngo- Rhino- Otologie, 1991. 70: S. 599 - 603.

15.   Hülse, M., Objektivierung der durch Halstorsion provozierten Sehstörung. Man Med, 1990. 28: S. 23 - 27.

16.   Jenzer, G. and F. Walz, Die 'Schwere' des Schleudertraumas der Halswirbelsäule. Z Unfallchir Versicherungsmed, 1991. 84: S. 7 - 19.

17.   Kamieth, H., Das Schleudertrauma der Halswirbelsäule. WS in Forschung und Praxis. Vol. 111. 1990, Stuttgart: Hippokrates.

18.   Keidel, M., Der posttraumatische Verlauf nach zervikozephaler Beschleunigungsverletzung, in Die Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule, B. Kügelgen, Editor. 1996, Springer: Berlin. p. 73 - 114.

19.   Krasney, O.E., Methodologische und wissenschaftstheoretische Problemzugänge, in Distorsion der Halswirbelsäule, B. Kügelgen, Editor. 1996, Springer: Berlin. p. 1 - 10.

20.   Kügelgen, B., Distorsion der Halswirbelsäule, ed. B. Kügelgen. 1996, Berlin: Springer.

21.   Lewit, K., The functional Approach. J orth Med, 1994. 16: S. 73 - 74.

22.   Ludolph, E., Die gutachterliche Problematik der HWS- Beschleunigungsverletzung, in Die Beschleunigungsverletzung der Halsdwirbelsäule, U. Moorahrend, Editor. 1993, Fischer: Stuttgart. p. 175 - 180.

23.   Ludolph, E., Primäre und sekundäre Diagnostik nach Halswirbelsäulenverletzung als Verlaufsstrategie für die Therapie, in Distorsion der Halswirbelsäule, B.Kügelen, Editor. 1996, Springer: Berlin. p. 45 - 52.

24.   Moorahrend, U., Die Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule, ed. U. Moorahrend. 1993, Stuttgart: Fischer.

25.   Moorahrend, U., Zwei Jahre Erfahrungen mit dem interdisziplinären Konsens zur HWS- Beschleunigungsverletzung, in Die Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule, U. Moorahrend, Editor. 1993, Fischer: Stuttagrt. p. 145 - 148 CROSSREF="kuegelgen-96".

26.   O'Shaughnessy, T., Tomographic proof of trauma-induced injury to the TMJoint and other sites in the body. Funct Orthod, 1995. 12(5): S. 20-8.

27.   Payer, L., Medicine and Culture. Varieties of Treatment in the United States England West Germany and France. 1988: H.Holt & Co. ,.

28.   Rothhaupt, D. and K. Liebig, Stellenwert diagnostischer Maßnahmen bei der HWS-Beschleunigungsverletzung. Man Med, 1997. 35(2): S. 66-76.

29.   Rubin, A.M., et al., Postural stability following mild head or whiplash injuries. Am J Otol, 1995. 16(2): S. 216-21.

30.   Schröter, F., Ausheilungsergebnisse nach Beschleunigungsverletzung und ihre Begutachtung, in die Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule, U. Moorahrend, Editor. 1993, Fischer: Stuttgart. p. 163 - 170.

31.   Schröter, F., Bedeutung und Anwendung verschiedener Einteilungsschemata der HWS- Verletzungen, in Distorsion der Halswirbelsäule, B. Kügelgen, Editor. 1996, Springer: Berlin. p. 23 - 44.

32.   Spitzer, W.O., Whiplash-Associated Disorders (WAD): Redefining "Whiplash" and It's Management. 1996, Quebec: Société de l'assurance automobile du Quebec. 223.

33.   Spitzer, W.O., et al., Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining `whiplash' and its management. Spine, 1995. 20 (Suppl.): S. 1 - 73.

34.   Spohr, H., Methodologische und rechtliche Aspekte der medizinischen Begutachtung, in Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule, B. Kügelgen, Editor. 1996, Springer: Berlin. p. 11 - 22.

35.   Sturzenegger, M., B.P. Radanov, and G. Di Stefano, The effect of accident mechanisms and initial findings on the long-term course of whiplash injury. J Neurol, 1995. 242(7): S. 443-9.

36.   Travell, J.G. and D.G. Simons, Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. 1983, Baltimore: Williams & Wilkins.

37.   Wiesel, S.W., et al., A Study of Computer-Assisted Tomography: The Incidence of Positive CAT Scans in an Asymptomatic Group of Patients. Spine, 1984. 9: S. 549 - 551.

38.   Wood, K.B., et al., Magnetic resonance imaging of the thoracic spine. Evaluation of asymptomatic individuals. J Bone Joint Surg Am, 1995. 77(11): S. 1631-8.

39.   Zobel, K., Sind Gutachter neutral? Orthop praxis, 1990. 26: S. 525 -531.

Checkliste für die Begutachtung

zum Inhaltsverzeichnis